1 临床病例
患者，女，66 岁，因“绝经 18 年阴道排液 8 月余，阴道少量出血 1 月”于 2013 年 7 月 18日入院。入院诊断为：子宫内膜癌。于 2013 年 7 月 20 日行子宫及双侧附件切除术。术后病情较平稳。于 7 月 23 日出现发热，腹部膨隆、胀痛；7 月 25 日 CT 检查提示：回肠中段局部肠壁缺失，伴腹腔积液、积气，不除外穿孔；于 7 月 25 日晚行剖腹探查术，术中见肠管充血，表面被覆大量脓苔，周围见多量脓液约 1000ml，距回盲部 50cm 处有长约 5cm 的回盲颜色灰暗、缺血，其间可见约 1cm 大小破口，于是行回盲造瘘术。回盲近端在右侧腹壁固定造口，回盲远端结扎回纳。术后 B 超显示膈肌上移，腹腔少量积液，结肠全程扩张，肠严重胀气，遂行腹腔引流及胃肠减压。腹腔积液培养回报为屎肠球菌、白色念珠菌感染，且腹腔引流液为脓性。血培养回报：屎肠球菌、白色念珠菌感染。体温为 39℃，患者精神差，呼吸、心率增快。临床诊断为子宫内膜癌；子宫及双侧附件切除术后、回盲造瘘术后，脓毒败血症；弥漫性腹膜炎；肺部感染合并呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。期间临床治疗给予泰能、万古、卡泊芬净、头孢哌酮舒巴坦钠、伏立康唑等，疗效欠佳。于 8 月 7 日请临床营养医师会诊协助制定治疗方案。
2 临床营养诊疗服务过程
2.1 营养评定
2.1.1 人体测量
患者体重 51kg，体质指数 20.7kg/m 2 ，肱三头肌皮褶厚度，握力无法测量。
2.1.2 体格检查
患者一般状况差，吸氧，嗜睡状，卧床，面色潮红，呼吸急促，皮肤略干燥，皮肤、指/趾甲苍白，皮下组织脂肪减少，全身肌肉组织萎缩，腹部稍膨隆，双眼球结膜及睑结轻度充血，双下肢胫踝部水肿,右下腹回肠造瘘，腹部引流管可见淡红色血性渗出物，肠鸣音减弱。
2.1.3 营养摄入调查
无法经口摄食，术后 12 天未进行肠内营养治疗。肠外营养摄入：葡萄糖 250g/日，5%氨基酸注射液（18AA）750ml/日，30%长链脂肪乳注射液 250ml/日，20%中长链脂肪乳注射液250ml/日。总能量摄入 2250kcal。热氮比：625:1（正常为 100-200:1）；糖脂比：8:9 倒置（正常为：7:3~5:5）,均单瓶输注,24 小时液体总入量约 4300ml。。
2.1.4 生化检查
血清白蛋白：33g/L，血红蛋白：100 g/L，白细胞介素-6：26.5pg/ml，白细胞计数：8.33×10 9 /L，淋巴细胞总数：0.281×10 9 /L。
2.1.5 营养问题分析
①回肠破裂穿孔，弥漫性腹膜炎，腹腔脓性液体引流不充分，导致胃肠道结构与功能受损，
肠道粘膜屏障功能受损；肠道细菌移位，引发脓毒血症，肺部感染。
②由于手术创伤，腹腔与肺部感染，机体处于高应激、高分解状态。
③肠外营养治疗方案不合理（单瓶输注）；未积极实施早期肠内营养。
2.2 营养诊断
2.2.1 营养摄入状况与特征问题
①问题 1（problem，P 1 ）：肠外营养（能量、水分、脂肪、葡萄糖、）输注过量；病因（etiology，
E）：临床医生缺乏临床营养诊疗流程系统知识学习,未建立临床营养诊疗思路；病状/体征
（signs/symotoms，S）：体温 39 度，呼吸 28 次/分,能量 2225 千卡,脂肪能量 1250 千卡,碳水化合物 1000 千卡,尿量 4300 毫升。
②问题 2（P 2 ）：肠外营养（氨基酸）输注不足；病因（E）：临床医生缺乏临床营养诊疗流程系统知识学习,未建立临床营养诊疗思路；病状/体征（S）：,双下肢踝部水肿,蛋白质 37.5克/日。
⑶问题 3（P 3 ）：非最佳的肠外营养模式；病因（E）：临床医生缺乏临床营养诊疗流程系统知识学习,未建立临床营养诊疗思路,病状/体征（S）：糖脂比 5:6、热氮比 625:1。
④问题 4（P 4 ）：非最佳的营养输注途经；病因（E）：临床医生缺乏临床营养诊疗流程系统知识学习,未建立临床营养诊疗思路,病状/体征（S）：禁食、长期 TPN、肠道营养选择限制等。
2.2.2 胃肠道问题
①问题 1（P 1 ）：胃肠道生理结构与肠道黏膜屏障功能功能改变；病因（E）：手术造瘘，胃肠道结构改变；病状/体征（S）：腹腔脓肿积液，腹部造瘘引流，血培养为屎肠球菌。
②问题 2（P 2 ）：食物接受限制；病因（E）：12 天未接受肠内营养；病状/体征（S）：腹痛腹胀.
2.2.3 营养代谢紊乱问题
①问题 1（P 1 ）：与营养相关代谢生化值改变；病因（E）：长时间蛋白质摄入不足，消耗增加；病状/体征（S）：白介素-6 指标增高,C 反应蛋白指标增高,淋巴细胞,白细胞增高
②问题 2（P 2 ）：特殊需求量增加；病因（E）：高热、手术应激引起的营养代谢改变及肠粘膜屏障功能受损；病状/体征（S）：体温 39 度,呼吸 28 次/分,双肺湿性罗音,腹痛腹胀,不能经口进食
2.2.4 营养状况问题
①问题 1（P 1 ）：营养失衡；病因（E）：肠外营养缺乏输注脂溶性,水溶性及微量元素；病状/体征（S）：单瓶输注,肠内营养未启动。
②问题 2（P 2 ）：不自主的体重减轻；病因（E）：高手术创伤、长时间营养不合理；病状/体征（S）：体重减轻 10kg。
2.3 营养治疗方案
2.3.1 治疗目标设定
基于营养评定和营养诊断结果，将患者营养治疗目标设定为：①建立患者营养平衡状态，提供适宜患者代谢需要能量及脂溶性水溶性及微量元素,纠正不合理的肠外营养素给入量。
②优化肠外营养素给入方式，明确必须配制全合一，杜绝单瓶输注。③立即建立肠内营养途径，启动肠内营养包括近端营养与远端营养,修复肠道粘膜屏障。
2.3.2 阶段治疗计划
营养处方设定要点：肠外营养以全合一方式进行。
肠内营养以管饲与灌肠联合治疗,需短肽类全营养素 250kcal，配成 250ml 等渗液匀速泵入。
肠内处方（远端），用谷氨酰胺、益生元、益生菌混合肛门灌肠。
2.4 营养监测：
主观指标：腹痛\腹胀\腹泻\握力\水肿\精神状态\体力状态；客观指标：血红蛋白\血清蛋白\白介素-6\淋巴细胞总数\白细胞总数。监测患者 14 天内的营养摄入变化情况。
3 治疗效果评价
在营养干预治疗的 15 天后，此患者生命体征平稳，体温正常，呼吸机撤离，B 超显示腹腔脓肿已经完全吸收。8 月 30 日患者转入普通病房，胃管及引流管已经拔除，患者以流食为主，占总能量的 50%，其余由肠内食品整蛋白供给。按设定的监测指标评价进行效果评价。
4 小结
临床营养医师在已有临床基础医学和营养学知识的基础上，通过参与营养会诊，结合MK-CNDTT 的营养诊疗思维,在参与制定患者临床治疗方案过程中，首先需要对患者进行营养风险筛查；再通过营养评定（营养病史采集、摄入调查、专科体检与相关测量、生化检测）确定营养问题，形成 MK-CNDTT 的 P、E、S 营养诊断；对营养问题进行轻重排序，确定营养治疗的目标与营养治疗方案；治疗过程中检测生化指标及临床治疗效果。
——引自《广州医药》2015年第46卷第2期
