恶性肿瘤病人中营养不良发生率高，营养不良显著地危害着病人的生存及生活质量。晚期恶性肿瘤较多出现恶病质，早在70多年前就已经引起了临床医师的注意，但由于当时治疗手段的限制，恶病质没有得到很好的解决。在我国，消化道恶性肿瘤中营养不良的发病率高达70%-80%。营养不良降低肿瘤治疗的有效性，增加化、放疗的毒副作用，降低病人的生活质量，缩短肿瘤病人的生存时间。
肿瘤病人营养不良的发生是多方面的，Seyfried TN等的最新研究发现，恶性肿瘤本质上是一种免疫以及代谢紊乱性疾病。恶性肿瘤引起营养不良与下列因素有关：1、严重厌食，与患者味觉、嗅觉异常，食欲不振有关。厌食能加速恶病质的进程。而20%-40%的患者会直接死于恶病质。2、癌症晚期代谢异常:①肿瘤细胞以葡萄糖为唯一的能量底物，需要大量的葡萄糖，恶病质时血糖水平下降，糖原储备减少，糖异生增加，恶性肿瘤患者普遍存在胰岛素抵抗；癌细胞无氧糖酵解产生的大量乳酸加重了这种代谢紊乱。②肿瘤患者的脂肪代谢改变主要表现为内源性脂肪水解和脂肪酸氧化增强，甘油三酯转化率增加，外源性甘油三酯水解减弱，血浆游离脂肪酸的浓度升高。脂肪分解和脂肪酸氧化增加导致机体体脂储存下降，体重丢失；③蛋白质代谢主要表现为骨骼肌萎缩、低蛋白血症、瘦组织群下降、内脏蛋白消耗、蛋白质合成减少和分解增加、蛋白转化率升高、血浆氨基酸谱异常以及机体呈现负氮平衡；自体蛋白质的丢失可导致进行性加重的贫血、低蛋白血症、细胞免疫反应下降、耐受性下降、活动能力下降等。④细胞因子包括肿瘤坏死因子、白介素（IL-1、IL-6）、干扰素（IFN）等水平升高，导致代谢紊乱。3、消化道梗阻。4、手术、放化疗等治疗因素导致患者纳差、恶心、呕吐等，加重营养不良的程度。
运用肠内和肠外营养以及免疫代谢调节的方法，有望为临床肿瘤病人的治疗开创新的途径和方法。ESPEN、ASPEN、CSPEN等指南均重点强调了营养支持治疗在肿瘤病人综合治疗中的重要性。营养支持治疗对肿瘤细胞没有直接杀灭作用，但是联合化疗或者单独使用可以维持患者体重，提高患者对化疗治疗的耐受性，改善患者生活质量，因此，营养支持治疗在恶性肿瘤患者的综合治疗中的价值已越来越明显，营养支持治疗甚至被誉为20世纪与抗生素的发展，麻醉学的进步，重症监护和器官移植并重的医学进展。
一、营养不良的准确筛查与评估是营养支持治疗的第一步。肿瘤病人营养不良的筛选与评估要及时使用在肿瘤病人的手术、化疗、放疗等各个治疗阶段中，并且要尽早发现患者的营养问题，予以及时迅速的干预。存在营养不良或有营养不良的风险时，进行营养支持是必需的和正确的。其实，在肿瘤病人中营养不良的发生率是相当高，约40-80%。在临床实践中，一个很重要的问题是如何早期发现营养不良，这就需要我们重视营养不良的筛选与评估。
目前常用的营养筛查工具包括：患者总体主观评分法（PG-SGA: Patient-Generated Subjective Global Assessment）、Bioelectrical impedance analysis (BIA) 、营养不良通用筛查工具（MUST）、微型营养评估（MNA）、营养风险筛查（NRS-2002）等。其中PG－SGA、营养风险筛查（NRS-2002）、BIA可以用于肿瘤病人，量表同时可以对每一项进行计分，这样就可以动态及量化进行统计及评估。对门诊营养风险初级筛查，可选营养不良的通用筛查工具（MUST）；对老年性肿瘤患者的营养风险筛查和营养不足评定，首先考虑微型营养评估（MNA）。经过筛查后，有营养风险的患者需进行营养治疗，但还要进行“评定assessment）”，结合病史、体格检查、实验室检查、人体测量等多项指标来综合判断。其中，血浆蛋白、血尿素、肌酐、血浆C反应蛋白（CRP）、及免疫功能可作为非特异性的参考指标。在人体测量中：动态监测体重是最方便、最直接的临床指标；其他指标有上臂围（AC）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）等，2010年《癌症恶液质的定义与分类国际共识》首次将CT或MRI评估肌肉量纳入恶液质的评估体系中，并将其提到非常重要的位置。它不仅是诊断的标准之一，也是治疗的目标之一。在体重的下降中，肌肉量的减少较脂肪的减少更为关键，低肌肉量更是晚期肿瘤患者死亡率的独立预判指标之一。营养风险筛查及综合营养评定应与抗肿瘤治疗的影像学疗效评价同时进行，以全面评估抗肿瘤治疗的受益。
二、营养支持治疗的目的、途径、适应症。
营养支持治疗的目的主要是：1、预防和治疗营养低下或恶病质，增强抗肿瘤治疗的依从性，改善某些抗肿瘤治疗的副作用；2、维持患者瘦体重（lean body mass）、保护患者免疫功能，降低患者感染的发生，促进患者康复，提高生活质量。根据患者预计生存期是否超过3个月，将恶性肿瘤的营养支持人群分为两部分，非终末期患者和终末期患者，其营养支持治疗的目的均不相同。
营养支持治疗的途径选择是实施营养支持治疗时必须正确掌握的基本要求：要考虑到患者的机体状况、代谢特点、器官功能状态、营养物质情况、设备条件、并发症及费用等多方面因素。目前常用的有肠内营养和肠外营养两种方式。需要行营养支持治疗情况如下：1. 营养不良与长期不能进食或营养吸收不够的病人，进行积极抗癌治疗时适宜给予营养支持。2.营养支持不应作为营养良好病人进行化疗时常规的辅助手段。3.营养支持也不应作为营养良好的头颈部、腹部或盆腔放疗病人的常规辅助手段。4.营养支持治疗的获益与风险:大量临床实践证明，对恶性肿瘤患者进行合理的营养支持治疗可减少各种不良反应和并发症的发生，改善患者生活质量和延长生存期，并且可以节省住院时间和治疗费用[8]。但是在实际临床工作中，对于肠内肠外营养支持治疗尚存在一些误区：最普遍的是认为营养支持治疗能够刺激肿瘤细胞快速增长。虽然理论上有担心营养支持可能促进肿瘤的生长的假说，但多年来的临床实践没有证据显示营养支持促进了肿瘤生长，因此ASPEN、ESPEN、CSPEN指南中均明确否定了这种假说。虽然目前也没有明确的证据表明预防性地使用营养支持可以延长肿瘤病人的生存时间，但有证据表明针对营养不良的肿瘤病人积极地开展营养支持，可以减少并发症，改善生活质量。
营养支持治疗的适应症如下：1、患者3个月体重下降超过5%（或6个月体重下降超过10%）；2、手术后发生消化道瘘等并发症的患者；3、放化疗等治疗引起严重反应、放射性肠炎的患者；4、头颈部恶性肿瘤、食管癌、胃癌、胰腺癌等导致吞咽困难及肠梗阻患者；5、严重营养不良却需要放化疗或手术治疗的患者；6、恶病质或临终关怀病人。
三、肿瘤患者营养支持的制剂及使用原则
营养支持的原则强调如果口服进食量少于正常需要量的60%或进食减少达到5-7d以上时，就应该尽早启用肠内或肠外营养支持。因此，这就要求临床上医护人员不但要关心病人吃了没有，而且还要评估吃了多少，质量如何。如是病人进食的量和质不能达到标准，就是临床需要进行营养干预的人群，其实这样的病人在肿瘤内、外科普遍被忽略了。目前认为通过鼓励正常的自然进食、口服辅助营养、人工肠内或肠外营养，根据不同的疾病状态，可以帮助改善营养状态，提高免疫功能，纠正器官功能不全。由于营养的补充不但能够增加体重，且可以改善免疫功能，具有抗氧化应激等多种作用，免疫营养学或营养药理学已将营养支持(nutritional support)提升到了营养治疗（nutritional therapy）新水平。其中，雄激素、非甾体抗炎药、糖皮质激素作用不明确。虽然醋酸甲羟孕酮可以作为标准用药，但是报道只能短期增加患者体内水的成分，而谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸可以稳定甚至增加患者瘦体重，具有更重要的意义。
（1）谷氨酰胺是蛋白、核酸合成的重要前体。是参与蛋白质合成、维持机体氮平衡、淋巴细胞增殖、肠黏膜细胞代谢的重要物质。其主要机制在于：①参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。②谷氨酰胺可以促进生长，促进消化系统、免疫系统的发育和成熟。谷氨酰胺降低肠道黏膜的通透性、增强肠道免疫功能。加入谷氨酰胺能使得恶性肿瘤患者蛋白质合成增加以及免疫状况改善。谷氨酰胺能够调节淋巴细胞及其他免疫细胞的活性，提高机体的免疫功能。③补充谷氨酰胺促进肿瘤细胞凋亡，能改善晚期癌症患者免疫功能，在临床应用上具有重要性。（2）ω-3多不饱和脂肪酸包括EPA、DPA、DHA等成分。加入ω-3多不饱和脂肪酸1-2g/d,最短3周即可观察到患者瘦体重、免疫指标以及IL-1、IL-6水平的变化。在国内外研究中，ω-3脂肪酸加入营养支持治疗能改善营养状况，临床上观察到了其对于免疫功能的改善有明显作用。由于不仅稳定患者瘦体重，还可以增加免疫功能，所以在ASPEN、ESPEN指南中推荐添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等免疫营养物质。
肿瘤病人营养支持的途径，目前主要遵循的是：胃肠有功能首选肠内营养，胃肠道功能不全或障碍时使用肠外营养。有证据显示，不管肠内还是肠外营养支持治疗，加入ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸等免疫增强剂，对大手术或体重下降的肿瘤病人有益。
