围手术期所关心的一些问题:
1、降低手术风险；
2、防止术后并发症；
3、快速康复；
一、术前营养不良对围手术期外科病人预后的影响
1、 创伤愈合缓慢
2、 切口裂开、愈合不良
3、 免疫应答能力下降，并发症增加
4、 容易发生多器官功能障碍（MODS）使营养不良病人其手术的风险大大增加！
二、术前营养补充的必要性：
1、降低手术风险，降低医疗风险；
2、对免疫功能、各器官功能有保护及促进作用；
3、早期恢复胃肠蠕动功能，增强心血管功能；
4、减少并发症，缩短住院时间；
5、总体减少治疗费用，提高患者满意度；
三、术前营养支持及营养补充：
1、营养评定：针对术前营养不良的病人, 只要符合下列标准之一时, 就应该进行术前营养支持（肠外+肠内）。时间：术前2周，改善整体营养状况，纠正体重与白蛋白指标，综合评估手术风险与医疗风险，做出手术决策。
1）《NRS2002风险》3分者，PG-SGA（中重度营养不良）
2）无肝、肾功能异常, 血浆蛋白水平低于30g/ L;
3）体质指数( BMI ) <18. 5 kg / m2 ;
4）6 个月内体重下降超过10 % 以上;
2、肠内全营养治疗（围手术期营养支持）指南
1）营养不良的病人接受胃肠道大手术前，若病人情况许可，则应在术前接受7至14天的营养支持；
2） 手术后肠外营养不作为常规应用；
3） 手术后病人，营养支持应首选肠内营养。
3、术前营养管理：术前“全合一”肠外营养+口服碳水化合物进行代谢准备
1）术前12小时前给予“全合一”肠外营养支持；
2）术前10 h喝12.5%的碳水化合物饮品800ml, 术前2h喝400ml。
益处：可以减少术后胰岛素抵抗, 缓解分解代谢,减轻应激高血糖，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应。
术前肠道准备:
1）手术前1-3 d 禁食，可摄入少渣短肽型、全营养素型流食类特殊医学营养配方，这样可减少病人液体及电解质的丢失; 并不增加吻合口漏及感染的发生率。
四、术后营养问题：
1、全胃切除后约有2/3患者营养不良（体重下降，低蛋白血症，各类维生素及微量元素缺乏）
2、失去了胃研磨，胃液与胃蛋白酶的消化功能；(胃肠道结构与功能发生改变)
3、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、反流性食管炎、倾倒综合征限制饮食摄入；
4、患者粪便中脂肪与氮含量较术前增加50%-300%；
5、消化道重建手术导致十二指肠粘膜分泌缩胆囊素与促胰液素减少；
6、旷置十二指肠，使胆汁、胰液不能在所需时间内与食物充分混合，造成胆汁的乳化，胰酶对葡萄糖、蛋白质、脂肪的水解消化；
7、无酸肠道环境，使近端空肠内细菌过度生长，特别是厌氧菌迅速增殖，造成菌群内环境紊乱；
8、小肠动力学改变，口-盲肠输送时间缩短，食糜不能充分消化吸收；
术后营养尤为重要：
1、术后营养治疗的适应证：
1）术前因营养不良曾给予营养治疗，术后需继续给予,直至能恢复口服饮食。
2）术前有营养不良，但因某些原因而未能行肠内营养治疗，术后短期又不能获得足够的营养。
3）术后发生并发症。如消化道瘘，严重感染。
4) 复杂手术或大手术后，如胰十二指肠切除、胃次全切除或全胃切除、肝门胆管癌切除、肝癌切除、短期内多次手术等。
5) 全结肠切除术后，肠癌切除术术后
6）急性坏死性胰腺炎术后
7）炎性肠道疾病术后
8）器官移植术后，如肝移植
2、术后肠外营养+早期肠内营养:
1）术后由于胃肠道手术打击，麻醉影响，胃肠道功能不能正常恢复，患者处于创伤应激反应，高分解，高代谢状况，24小时后启动“全合一”肠外营养，实施术后约一周;
2）病人在术后早期24-48小时就可通过泵输注，序贯氨基酸、短肽类等特使医学配方食品, 无需等到肠道通气才开始，以没有腹胀、恶心、呕吐等不良症状为标准;
3)早期恢复肠内营养, 可以减少肠外营养, 促进肠功能的恢复, 加速病人的康复。
关于肠外营养+肠内营养序贯疗法：
