一、药品加成在公立医院运营中的地位和作用2008年, 我国共有 19712所医院, 其中公立医院占医院总数的比重为 80 . 28% , 可见我国的医疗机构中公立医院占了绝大部分, 私营医院所占比例很小。 因此, 在医疗服务的提供过程中, 公立医院是主要的载体, 然而要确保公立医院的公益性,需要由政府承担相应的职责。 据相关数据显示, 上世纪八十年代初, 我国财政投入占医院收入比例平均为 30 % 以上, 自 90年代, 医院的财政补助占总收入的比重开始下降, 由 90年代早期的不足 20 % 降为 90年代末的 8. 5% , 2000年, 财政投入所占比例降至 7. 7% , 即使在 2003年 非典 年, 政府加大了对医院的资金投入, 其比例也仅为 8. 4% 。近年来, 随着新医改的不断深入, 关于增加医疗财政投入的呼声越来越高, 政府有所行动但并不明显, 2006、 2007、 2008年, 我国全国卫生部门综合医院的政府财政补助占医院总收入的比例分别仅为 6 . 39% 、 6 . 97% 、 6. 97% 。财政投入的严重不足, 使得公立医院在如今竞争日益激烈的市场经济条件下, 为了维持自身的发展, 纷纷把眼光投在了医疗服务和药品的创收上, 医疗服务成本高, 价格又一成不变,创收困难, 药品加成政策却允许医院销售药品并获利, 使得药品收入渐渐成为医院收入的大头 , 2006 - 2008年, 药品收入总额逐步攀升, 从 2559 . 4万元增至 3924 . 5万元,增长幅度高达 53. 4 % ,2006、 2007、 2008 年我国全国卫生部门综合医院的药品投入占医院总收入的比例则分别为 41 . 52% 、 41. 67% 、 42 . 28 % , 均高达 40 % 以上, 一些中、小型医院更是高达 70% ~ 80% 。 不可否认, 目前药品加成收入成为医院的主要经济支柱, 已形成了 以药补医 甚至是 以药养医 的局面。然而, 药品加成政策虽曾对保障公立医院正常的运行发挥了非常重要的作用, 但其所诱发的问题和弊端却更加突出 , 新医改提出 取消药品加成 , 即是期望通过这项政策的实施, 切实地解决这些问题。
二、 取消药品加成对公立医院的影响
2. 1 积极影响
2. 1 . 1 病患方: 降低医疗费用, 解决老百姓 看病贵 问题。在公立医院改革试点医院取消药品加成, 原因之一就是要解决老百姓反映强烈的看病贵问题。 药品加成 政策实际上是政府将未能补偿的部分转嫁给病患者, 无疑增加了老百姓的医疗负担。 而取消药品加成, 在药品销售环节上, 切断医院获利的途径, 在一定程度上降低药品收费, 有利于医疗费用的控制和降低, 从而进一步解决老百姓 看病贵 问题, 医患关系有可能得到缓解。
2. 1 . 2 医生方: 有利于端正医疗态度, 规范医生用药行为。20世纪 80年代中期以后, 公立医院所能得到的财政补助越来越少, 而医疗服务价格又一直严重低于成本, 随着市场竞争的日益加剧, 医院普遍实行 科室承包、职工个人收入与创收挂钩 的激励政策, 追求收入最大化逐步变成了医院和医生最重要的目标 。 在这种形势下, 药品加成政策的实施, 促使医生为了追求收入而开大处方、开贵药, 医疗态度和用药行为变得极不端正。 将取消药品加成政策与改变医生奖金的分配方法、收入的挂钩方式等配套措施相结合后, 有效切断医生与药品收费之间的经济利益, 从而端正医生的医疗态度, 规范医生用药行为。
2. 1. 3 医院方: 确立医疗技术服务价值观, 引导以药养医向以技养医 转变。长期以来, 我国医疗服务价格都是政府定价与市场调节相结合的 , 然而医疗服务定价上却一直存在扭曲。 一方面, 医疗服务价值一直得不到政府的重视, 医疗服务收费标准往往被制定的过低, 医疗服务收不抵支; 另一方面, 很多应该被淘汰的医院收费标准和项目被长期延续下去, 新的医疗服务和治疗手段收费又无依据, 医疗服务创收变得困难 。 政府投入的严重不足, 医疗服务创收又如此困难, 医院对药品收入的依赖越来越重, 最终造成了 以药补医 甚至 以药养医 的局面。 不管是 2009年中共中央国务院公布的 关于深化医药卫生体制改革的意见 还是 2010 年卫生部等五部委联合发布的 关于公立医院改革试点的指导意见 , 其中都明确指出在取消药品加成的同时, 采取适当调整医疗服务价格等一系列措施完善公立医院补偿机制, 其目的便是为了重新确立起医疗技术服务价值观, 引导 以药养医 向 以技养医 转变, 充分实现医疗技术服务在医疗主体中的核心价值。
2. 2 消极影响
2. 2 . 1 取消药品加成后 , 医院的收入可能会大幅度减少。在我国, 不管是大型医院, 还是中、 小型医院, 都存在着看病不赚钱, 卖药赚钱 的现象, 药品收入一直占据着医院收入的大头。 因此, 一旦取消药品加成, 医院的收入可能会大幅度减少, 在医院补偿不到位的情况下, 更会把医院推入无法正常运营的困境之中。
2. 2 . 2 取消药品加成后 , 医药领域的不正之风仍存在。取消药品加成, 只是在药品销售环节上切断医生和医院获利途径, 实际上, 药品代表与医生、医院的联系仍然存在, 只要医生、医院使用药品销售代表推销的药品, 那么在药品购置环节上, 医生和医院同样能从药品销售公司手里拿到回扣, 医药领域的不正之风仍然存在。
2. 2 . 3 取消药品加成后, 医务人员的工作效率和积极性可能会降低。以我国综合性大医院为例, 一年的收入可达 4~ 8个亿, 按药费收入不能超过医院总收入的 42% 的比例来算, 一家年收入 5个亿的医院, 其中的 2 . 1个亿是药费收入, 再以 15% 的加成率推算, 则该院每年药品收益为 3150万 。 如果取消药品加成, 则意味着医院一年的收入至少会减少 3150万, 而这 3150万是医务人员奖金和工资的主要来源所在, 一旦失去, 医务人员的工作效率和积极性都会受到很大程度的影响。
三、如何保障取消药品加成的顺利实施虽然取消药品加成势在必行, 但是现有的医疗体系已经相对成型, 仓促行事不仅不切实际, 还可能崩溃整个医疗体系。所以, 取消药品加成 政策需要循序渐进, 整体推进, 相互配合, 来保障取消药品加成政策的顺利实施。
3. 1 完善医院补偿机制中共中央国务院 关于深化医药卫生体制改革的意见 中提出 通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策, 同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、增设药事服务费等措施完善公立医院补偿机制 。
3. 1 . 1 适当调整医疗服务价格。通过适当调整医疗服务价格的措施, 重新重视起医疗服务的地位, 充分发挥医疗服务在医疗主体中的核心价值, 以确保医院补偿机制的正确完善。
3. 1 . 2 增设药事服务费。虽然目前就药事服务费的定价和作用, 有关部门并没有做明确的解释, 但是一旦取消药品加成, 增设药事服务费便是一条很好的补偿途径, 这对稳定医院的正常运营具有重要意义。
3. 1 . 3 实行 双补一控 机制。在现行财政补助基础上, 以分级财政补偿与分级卫生管理控费为原则, 实行 双补一控 机制, 即: 按服务量适度补基本工资 、 按医疗收益补绩效工资 及 按比例和有关政策进行适度控费 。
3. 1 . 4 增加政府投入。卫生总费用占 GDP比重标志着一个国家对社会公共医疗保障的投入水平。 世界卫生组织的基本要求是卫生总费用占该国 GD P的比重不低于 5% , 我国政府的投入水平却一直过低, 从 1997~ 2007 年我国卫生总费用占 GDP的比重均低于5% 。 因此, 新形势下我们需在比重和总量上加大政府卫生投入, 逐步加大政府对公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等方面的投入, 完善医疗补偿机制积极应对取消药品加成。
3. 2 加快医院收入分配制度改革, 完善医院人事制度取消药品加成, 增设药事服务费等措施只能补偿医院部分合理成本, 而其他部分应该通过完善医院收入分配制度和人事制度来解决。 在完善医务人员职称评定制度的同时, 建立科学合理的绩效考评指标体系和考评方法, 将医务人员的工资、奖金直接与工作绩效挂钩, 全面推行岗位绩效工资, 并在实施过程中, 务必做到 一碗水端平 , 以调动医务人员的积极性, 充分发挥人力资源效能, 为医院创收 。
3. 3 加强医院财政管理, 建立健全的成本核算体系取消药品加成, 则需要建立更为健全的成本核算体系, 通过对医院的财政进行科学有效的核算、控制、监督与管理, 以确保医院低成本、高效率地运营。
3. 4 加强医疗服务质量管理, 优化医德医风建设取消药品加成, 药品收入不再是医院的主要经济支柱, 相反, 医疗服务收费将成为医院收入的大头, 医疗服务质量显得更加关键, 只有医疗服务质量得到保障, 医疗技术服务才能得以进一步提高和发展。 医德医风作为医院发展的内生性资源,从来都是影响医疗服务质量和制约医院发展的重要因素 。因此, 在新时期下, 需进一步加强医疗服务质量管理和医德医风建设 , 以确保医院在竞争中立于不败之地。
3. 5 建立基本药物制度, 完善基本药物目录1975年, 世界卫生组织 (W HO )提出制订并推行基本药物制度, 旨在使其成员国特别是发展中国家大部分人口得到基本药物供应 。 2009年 4 月, 我国 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 即新医改方案正式出台, 明确提出建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系, 而2009年 8月 18日, 卫生部、国家发展改革委员会、国家食品监督管理局等部门发布的 关于建立国家基本药物制度的实施意见 、国家基本药物目录管理办法 ( 暂行 ) 和 国家基本药物目录 (基层医疗卫生机构配备使用部分 ) 中, 更是提出建立科学合理的基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系。通过基本药物制度和基本药物目录的建立和完善, 解决统购统销的弊端, 充分利用医疗卫生资源, 不仅有利于取消药品加成的顺利实施, 更是与取消药品加成政策双管齐下, 有效解决药品价格虚高问题, 切实缓解老百姓就医负担 。取消药品加成, 作为公立医院改革的重要内容之一, 既有利于控制医疗费用, 缓解老百姓 看病贵 问题, 又便于规范医生用药行为, 促进医疗态度的端正, 对于确立医疗技术服务观,引导 以药养医 向 以技养医 转变具有重要意义。 当然, 目前公立医院补偿机制仍不到位, 取消药品加成面临诸多问题,不可能一蹴而就。 因此, 新形势下取消药品加成不能是单一的政策, 必须系统的、全方位的设计一系列配套改革措施。 一方面, 需在加大政府财政投入, 完善补偿机制的前提下, 通过基本药物制度和目录的建立实施, 与取消药品加成政策双管齐下,彻底解决老百姓 看病贵 问题 ; 另一方面, 需加强医院财政和医疗服务质量管理, 全面完善医院收入分配制度, 充分发挥人力资源效能, 以调动医务人员的积极性和能动性。 在各级政府的领导下, 各有关部门的通力合作下, 认真搞好试点, 总结经验和教训, 不断完善改革措施, 为取消药品加成政策的顺利实施提供参考依据, 逐步推广。
