沈氏，82岁，女。主诉：突发高烧，原因待查。
现病史：今早饭后，突发寒战，查体温38.5，120送我院经急诊处置，收入呼吸科；
经查体温39.8，急查血常规：白细胞1.6万，中性粒细胞11，心电图未见明显异常，其它未见明显异常。无咳嗽咳痰，呼吸急促30次/min，无汗，脉搏90次/min,血氧90；急查胸部x片、胸部CT未见明显异常及炎性指征；
既往史：两周前（20160823）在我院因视野缺失伴双下肢无力就诊，经查：1、老年退行性眼底病变2、后囊继发性白内障3、视野缺如原因待查。针对后囊白内障做一次激光治疗，后续观察。
脑梗伴右侧肢体不遂二十多年，高血压三十余年。高度近视二十多年，十年前行双眼白内障手术。
基本情况：身高158cm 体重70KG 血压126/61；其他检查未见明显异常。
诊断：肺炎？发烧待查 后期确诊：毛细淋巴管炎
处理：1、抗感染 2、退烧、患处外敷对症处理 3、痰培养及其他相关检查
第一步：明确治疗目标，建立营养诊疗任务
疾病治疗目标：1、明确诊断 2、抗感染 3、对症治疗：控制及改善症状
营养诊疗活动任务：
1、配合疾病治疗
2、营养问题诊断及干预
3、营养风险预防与控制（肠道微生态功能维护、预防免疫力下降、肌减症
第二步：制定营养健康诊疗策略，启动诊疗活动宣教
1、通过营养诊疗干预，辅助治疗目标达成，完成营养诊疗任务
2、启动活动宣教：本次营养诊疗活动目标、任务、角色承担配合要点
3、患者家属承担任务：
A记录出入量（饮食品种、摄入量、大小便次数、量）；
B评定表单填写；
C学习相关营养知识、了解老年人消化功能特点.
D学习掌握本次营养诊疗活动相关自我管理内容，
E与老人讲解沟通诊疗内容，建立主动配合意愿和信心；
F主动咨询临床营养师任务执行过程中的相关问题，确保相关内容准确、详实无误
G随时与主管医生及临床营养师沟通患者病情变化。
第三步：进行营养诊疗流程
1、
评定与诊断：重点围绕胃肠道微生态环境、摄入功能及应激状态营养状况评定。
诊断 a摄入功能结构改变（牙齿缺如）导致摄入障碍
b应激期能量高分解高消耗状态
c脑部血管功能改变、眼底血管结构改变，营养功能受损；
d蛋白质类摄入不足；
e一般营养行为能力不足；
2、
营养干预及监测方案
A治疗与协调治疗方案：抗感染、退烧对症处理
B食物营养素干预方案：
平衡膳食（素食） 热量按30kk/kg ；
蛋白质1.5g/kg/d ；热氮比100:1；糖脂比65:35；
营养结构：蛋白/脂肪/碳水化合物=15/20/65%；
三餐比例早：中：晚=30%：60%：10%
DHA10mg日一次；复合维生素B 2片三次/日
C宣教干预方案：
评定宣教：摄入调查、功能调查宣教一次
诊断宣教：五项营养诊断宣教内容一次
干预宣教：食物营养素干预、宣教、咨询宣教一次
监测宣教：监测项目宣教一次
D咨询干预方案：
提供评定表单工具、
提供营养称量工具、
提供营养诊疗手册及活动记录表单
E监测方案：
血红蛋白、前白蛋白、电解质五天一次检测；
心、脑血管功能检查1月一次；
眼底检查每每季度一次
体成分监测半年一次（重点肌肉组织变化）
第四步：诊疗活动小结
1、
本次营养诊疗活动本阶段目标任务达成情况小结
A 患肢红肿热痛症状有效控制并解除，血液淋巴营养功能恢复正常
B大剂量抗生素后，肠道微生态功能未受影响，避免了菌群移位风险
C平衡营养使高烧症状按治疗计划得以有效控制
2、
下一阶段营养诊疗活动计划及指导
家庭营养自助管理目标：
患肢需强化锻炼，加强肌肉力量，促进淋巴回流，避免营养功能受损复发
平衡营养膳食保持，确保营养摄入足量、结构合理
心脑血管营养功能按监测方案执行，防范老年病复发和加重；
按照营养诊疗手册，建立良好营养行为
疑难问题，通过以下咨询途径，寻求专业人员指导。
咨询热线：8721015
微信咨询服务平台：4562148855
营养师：刘== 电话：1369=====
