一、腹泻
1、明确是否属于腹泻，腹泻的诊断有两方面。一是便次超过平常，二是总量大于200g。
有的病人会说自己的大便次数增多，但仔细询问得知每日便量不多。这样的情况并构不成腹泻的诊断，积极查明便次增多的原因，比如腹压增高，肛门括约肌松弛导致增多；梗阻后的结肠节律恢复导致的梗阻后大便失禁；高位肠梗阻导致的假性的排便排气等。需要进行严密的观察后明确营养治疗方案。
有些人便量、便次都可以构成诊断，但去观察便质，呈鲜黄色，且有明显粪臭味，并不见特殊颜色或特殊内容物。这样的病人我们可以在严密观察的情况下考虑继续给予肠内营养制剂。但需要进行调整制剂类型或者增加电解质等补充剂。
2、明确腹泻的性质，腹泻分四种：渗透性腹泻，渗出性腹泻，动力性腹泻，分泌性腹泻。
渗透性腹泻，一般为肠腔内渗透压升高导致，这类病人在给予肠内营养液后可能会出现腹部刺痛（时间不定），肠道蠕动亢进，后解大便，解完腹痛缓解或消失。粪便中可以明确的找到营养液的原渣，如果患者胆囊未切除，甚至可以在大便中看见胆汁的颜色，同时也能看到正常的粪便，大便的臭味也会随营养液转化为粪便的比例不同而发生变化。如果腹泻次数多达几十次，可能看到肠粘膜（粪便上呈现亮晶晶的东西，透明的、有边界）。
对策：少量多次，每次推注量或每小时滴注量减少，增加次数或增长时间。更换成渗透压较低的肠内营养制剂，氨基酸型（维沃、霭尔舒等）渗透压在600以上，短肽型（百普力、百朴素）渗透压在400左右，小百肽是另类，和机体渗透压基本持平。普通整蛋白型、部分水解蛋白、匀浆等（亲舒易、能恩、超级能恩等）渗透压基本和机体的持平，无乳糖配方的渗透压更低。如果出现粘膜脱落，可以考虑暂停肠内营养或减量给予的同时增加思密达。在腹泻缓解后可以在肠内营养内添加锌制剂，促进肠粘膜细胞的再生。
渗出性腹泻：主要由炎症引起。这类病人会出现腹痛，且腹痛可能呈绞痛。便质较稀，且不完全是正常的淡黄色，甚至会有脓血、粘膜伴粪臭，但臭味为脓臭味，和粪臭素的味道不完全一样（这个就需要临床多观察了）。
对策：肠内营养变质会造成这个情况，所以肠内营养制剂尽量现配先用，必要时冷冻保存，在使用前加热营养液或使用喂养泵的加热器。和临床医生积极沟通，了解患者感染的情况，明确使用的抗生素类型，可以考虑给予微生态制剂，但注意抗生素和益生菌之间的作用。死菌制剂：妈咪爱、整肠生、美常安等，可以联合应用。使用思密达，可以形成保护层覆盖肠粘膜，减少渗出。
分泌性腹泻：粘膜分泌大量电解质，继而增加水的分泌，分泌量超过吸收能力而导致腹泻。粪呈水样，量大，无脓血，禁食不减轻或加重腹泻，可以考虑给予一些生长抑素类药物，让肠液分泌减少，如果有原发病的积极治疗原发病。
动力性腹泻：粪便稀烂或水样，无渗出物;腹泻伴肠鸣音亢进或腹痛。药物如普奈洛尔,奎尼丁等,可改变肠道正常肌电控制，颠茄、易门停等药物也可缓解症状。
各种腹泻，微生态制剂都可以酌情使用，对于缓解腹泻症状有一定的效果。
二、上消化道出血
1、明确是否出血，有些回抽的胃液可能看起来像出血，但有时候并不是，此时，应该明确。可以采取a：如果是鲜血明确血来自于消化道而不是口腔、鼻腔、肺脏等；b：是否管喂过导致胃液颜色变深的食物、药物，如动物血、青菜、铁剂等；c：看患者是否回抽液有凝固的血块或有血丝吐出；d：如果看不到血块，可能出血量并不多，可能会有血丝，因颜色深而忽略，此时可以用纱布过滤回抽液，明确是否有血丝；e：辅助，闻回抽液，看是否有明显的血腥味（这条尽量当成参考）；f：行大便潜血试验。
上消化道出血随粪便排出，此时需要与长时间在肠道内积存的粪便（呈暗黑色）相鉴别，最好的办法是检验潜血。
2、如果明确有出血，虽然说是出血量少可以继续给予，但为了安全起见，建议暂停肠内营养，同时给予质子泵抑制剂、止血药等，一般2-3天左右即可恢复，当然不排除时间长的。
三、误吸或呕吐
最严重的并发症，主要以预防为主。
原因：①插管患者吞咽发射减弱或消失；②管道的插入，使口腔、呼吸道分泌物增加，不适感增加。
措施：①更换体位，使用营养制剂后半个小时内取半卧位或适当抬高床头，角度在45-60度，不能太低；②避免引起患者咳嗽、紧张的刺激因素（如营养液过烫、吸痰等）；③加强对呼吸系统的疾病处理和保护，如支气管痉挛病人配合使用解痉药等；④更换安置胃管的方式，如鼻胃管——鼻空肠管等；⑤一旦发生，立即将患者头偏向一侧，清除口腔异物，气管内吸引等，并配合后续呼吸支持及药物治疗。
四、腹胀
1、明确腹胀的是因为胃动力还是肠动力的问题。辨别的办法包括腹胀的部位，回抽胃液，听肠鸣音等。明确患者有无使用平滑肌松弛肌，如阿托品，654-2等。
2、如果是胃潴留，首先明确潴留量，现在的书上写的是2小时，100-200ml以内是可以接受的，据说最新欧洲的量是300ml，据我的临床经验，到达100ml就已经很难再拿捏喂养量了。其次看潴留的内容物，是营养液的原型，还是已经被胃给腐熟了一部分，由大颗粒变成小颗粒了，还是已经明确变成了食糜（呈絮状物），还是完全就是清亮的胃液，甚至是新绿色的混杂了少量胆汁的胃液。在观察胃管的时候一定注意，因胃管起始部塞子不紧、冲管液体不够导致一部分营养液上升到胃管上部而造成误导，此时应该自己动手抽一次，就知道是否有潴留了。
如果出来是营养液的原型，且量较多，说明此时胃动力差，可以考虑减量、换制剂甚至停用，如果出来的是食糜，或小颗粒，且量多，可以考虑延长时间给予，或减量给予或使用喂养泵，如果出来的是絮状物，量不多，可以正常给予，如果出来的是无色清亮胃液，新绿色或深绿色混合胆汁的胃液，说明患者饿了半天了，可以考虑加量或缩短时间使用。
肠动力不足，使用相关药物或腹部按摩（必须深达肌肉层，有些瘦的患者甚至能摸到肠道内的粪块，揉一揉，可能揉碎），或者针灸，或者在营养液里面增加膳食纤维、乳果糖等。最后就是灌肠了，口服、肛门插管灌肠均可考虑。口服灌肠一定注意量的使用，多少导泻剂能吸水多少，千万不可太多，导致肠道肌肉出现失代偿。100g甘露醇能吸水2000ml，20%甘露醇62.5ml吸水至250ml。10ml开塞露（55%甘油和水的成分配比）吸水240ml，（以上数据为我根据渗透压的计算公式算出来的数值，机体渗透压取的是正常范围的低限275mmol/l（范围：280-320mmol/l，一般取的是313mmol/l）离开大学校园时间有点长，可能会有算错的地方，各位有兴趣的同行可以自己算上一遍）。
如果是腹胀后腹泻，需要注意肠动力不足后细菌上移，出现的渗透性腹泻，应当减量使用。
血糖改变
主要表现为短时间内上升。
原因：①患者血糖稳定性下降；②应激状态。
措施：①配合使用降糖药，如口服降糖药或静脉滴注胰岛素等；②避免短时间大量摄入，如使用输液泵缓慢滴注或少量多次；③更换营养制剂的类型，使用少糖类。④一定要注意倾倒综合征；⑤注意因胃潴留，在将潴留物吸出后出现的血糖快速降低，注意和倾倒综合征相鉴别。
六、导管性
1、堵塞
原因：①长期使用导管弯曲；②配置营养液过程中蛋白质凝固，导致堵塞；③家属喂肉汤等带脂肪的东西，导致管壁粘连性增加。
对策：①一定时间后换新管；②健康宣教，提醒家属不要管喂带脂肪的食品；③每次管喂前后注射温开水，冲洗胃管；④使用前检查有无块状沉淀或絮状物。
2.胃管头部断裂
原因：①胃管长时间使用后老化；②推注速度过快，力量过大。
对策：①更换喂养管；②缓慢推注，动作轻柔。
3.炎症或食道炎症。
对策：①使用酸奶加益生菌冲洗胃管；②严重感染时考虑暂停管喂。
本文结合理论与临床实践，仅供临床营养行业内参考使用。
