临床营养新概念-“营养风险管理”的理论与实践
三、临床营养的学科地位与诊疗内涵发展
迈康临床营养研究所 赵卫伟
“临床营养学”（clinical nutriology）是一门新兴学科，它是营养学与临床医学的交叉学科，当前，“临床营养学”（clinical nutriology）尚未列入我国的学科分类中。2000年，美国教育部制定学科专业分类系统（简称CIP2000）中就已经有了临床营养（Clinical nutrition）这一专业。
在过去多年的发展中，我国医疗机构的临床营养工作实际上是由不同的科室来承担，营养科大多以膳食供应和营养门诊的营养咨询和指导为主要工作，少数一些较大医院的营养科也承担临床科室的营养会诊，营养查房工作，其中一些些医院的肠内、肠外配制室也隶属营养科管理。肠外肠内营养疗法往往掌握在临床科室手中，处方的开具是临床医生的权利，但国内也有例外，如新疆自治区人民医院、天津市三中心医院，这两家医院的肠外肠内营养治疗全部由临床营养科负责。
从全国范围的主体来看，我国医疗机构的临床营养工作并没有一个完整的学科主体，从当前的学术组织来看，在中华医学会系列的分会中，只有“肠外肠内营养学分会”而没有“临床营养学”分会，而且这个“肠外肠内营养学分会”也是刚刚由“普外科学分会”的“肠外肠内营养学组”独立出来的，从人员构成看，主要成员大多是临床科室（普外科）的医生为主导也就不足为奇了。令人欣喜的是，在即将举办的“第八届全国肠外肠内营养学大会”常务委员中，我们终于看到了营养科的代表人物“范旻”主任的名字，但是很可惜的是，同样的代表人物齐玉梅主任未在其列，营养科医生的比例少之又少！
那么“临床营养学”和“肠外肠内营养学”的区别是什么呢？单从文字的角度理解，很显然“肠外肠内营养学”只是“临床营养学”的一部分或一个分支，在中国当前没有临床营养学科分类的情况下，很自然分支也是没有的，但这可以足以说明一个事实，那就是当前在我国医疗机构中临床营养学科的主体是模糊的，在这一点上，近期我国的卫生行政主管部门的态度是明确的，具体体现在原卫生部于2009年颁布的《临床营养科建设与管理指南》及其附件《临床营养科设置试点工作方案》中，现摘录其中一些内容供大家分享：
原卫生部2009版《临床营养建设与管理指南》卫医政管便函[2009]270号摘要：
第一章：总则
第二条：三级医院和具备条件的二级医院应设立临床营养科
第三条：临床营养科是对各种原因引起的营养代谢病（包括营养失调）通过营养检测和评价进行营养诊断，并使用药品和非药品类营养产品进行营养治疗的业务科室
第四条：临床营养科应在医院医疗管理部门领导下工作
第五条：医院应加强对临床营养科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保证营养科…开展营养诊疗工作；
第十四条：临床营养科应当建立健全并严格遵守执行……相关诊疗技术规范、操作规程，保证营养服务质量及医疗安全。
原卫生部《临床营养科设置试点工作方案》卫医政管便函[2009]270号摘要：
试点目的：
探索“临床营养科的学科内涵和工作范畴”；
探索适合我国国情的“临床营养科建设与管理模式”；
建立一批“临床营养科示范基地”，为“人员培训和学术研究”做准备。
……
有了上述结论，我们再来理解当前我国“临床营养学科的诊疗内涵”普遍缺乏的现状是如何形成的。
临床科室的“肠外肠内营养学”也是一个新概念，此前一直叫“肠外肠内营养支持”（Parenteral and enteral nutrition support），按照蒋朱明教授的解释，其实质是“肠外肠内营养支持疗法”。这样的解释充分说明了临床医生使用“肠外肠内疗法”的初衷是来解决本学科患者营养平衡问题的，“支持”意味着对无法进食者的一种非“源自自身的营养摄入”，不管这个“疗法”后来被延伸到更广泛的目的，但是，有一点很清晰，那就是临床营养学科的诊疗内涵绝不仅仅局限于“肠外肠内营养疗法”的范畴。
也许正是由于肠外肠内营养支持疗法掌握于临床科室，营养科于是慢慢脱离了营养治疗的主战场—营养风险问题的诊疗管理，虽然说“医学营养治疗”才是能代表临床营养治疗的大概念，但除去“营养风险问题的诊疗”内容，就只剩能下“量化膳食营养素的饮食调配”和“生活方式与行为指导”的内容了，由此大家就可以理解，营养科最终成为食堂的原因了。
当然上述说法只是一个角度的分析，笔者本人也不认为造成今天营养科地位的原因如此，
我只是希望从这一角度能帮助大家看清未来营养学科的“诊疗内涵突破方向”。
各个临床科室在使用临床营养的一些技术如“肠外肠内营养支持疗法”的过程中，也积累和探索了很多的临床营养诊疗项目，如近年来的早期肠道营养理念、免疫营养支持理念、代谢调节理论、肠屏障功能保护理念、肠道微生态保护理念等，但从一个临床学科的角度看，缺乏有深度的营养风险问题诊断，造成营养治疗的目的、策略、计划与营养风险控制的对应性差、营养监测缺乏有系统的营养风险指标参考等等，这是不争的事实。也许正是基于这样的原因，普遍存在于临床的营养风险才未得到有效地控制！
综上分析，我们是否可以得出如下结论：“掌握在临床各科的临床营养业务，缺乏学科整体的诊疗内涵积累与探索，使得临床营养学科诊疗内涵的建立与发展停滞不前”！
上述结论值得商榷，欢迎大家探讨。
