糖尿病患者营养治疗的问题及需求

1、问题：

　　病因：糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，

临床表现：临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。

２、治疗需求

床营养治疗(medical nutritional therapy, MNT)的历史回顾
     1921年前，“完全饥饿疗法”是糖尿病营养治疗的基本方法，但易导致低血糖和酮症及蛋白质热量营养不良。其后的80多年中，糖类（碳水化合物）和脂肪的供能比例经历了3次大的变化：
1、1921-1950年代，采用单纯主食控制法，限制糖类摄入，脂肪供能比升至70%，但因饱和脂肪酸(SFA)摄入过高，患心血管病的危险性随之增加；
2、1950-1990年初，逐步提高糖类供能比至60-65%，脂肪降至25-30%，但未解决SFA摄入过高问题，单不饱和脂肪酸(MUFA)和多不饱和脂肪酸(PUFA) 的适宜比例亦未明确。
3、1994-2002年，强调通过改变生活方式(life style)，摄取适宜的热量，调整宏量营养素的类型及构成比，适量补充膳食纤维等手段，来达到控制血糖、血脂和血压的目的。2002年，引入循证医学（EBM）的概念。

３、糖尿病营养治疗的目的

（1）实现热量及营养素摄入、锻炼水平和药物治疗三者的平衡，由此达到并维持接近正常的血糖水平；
(2) 达到并维持理想的血脂和血压；
(3) 通过调整热量摄入及构成比例，达到并维持理想体重或合理体重；
(4) 预防并治疗各类急、慢性并发症；
(5) 通过合理的营养干预，改善总体健康状况，并提高生活质量。
    ４、糖尿病营养治疗原则

 合理控制总能量，以达到并维持理想体重为宜。
     理想体重可以应用简单的公式：身高（cm）－105＝标准体重（kg）计算获得。标准体重的±10％以内即为理想体重；超过20％视为肥胖；低于20％为消瘦。或采用体重指数（BMI）计算，即BMI＝体重（kg）÷身高（m）2。BMI的正常值为18.5－24.0，若BMI≥24.0为超重，若BMI≥28.0为肥胖。糖尿病患者的每日供给量应结合患者参考表1进行计算。
表1、成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg标准体重）
 

1）、蛋白质
    目前尚无足够证据表明糖尿病患者蛋白质摄入量较正常人有任何改变。故仍采用健康成人每日膳食供给量标准，即0.8-1.0g/kg，能量比为15%。应避免蛋白质产热比大于20%。
    推荐量标准：（1）A级证据：摄取蛋白质没有导致血糖升高。单独摄取碳水化合物和联合摄取碳水化合物及蛋白质，导致的血糖高峰没有显著差异。提示蛋白质不能延缓糖类的吸收。（2）B级证据：在肾功能正常情况下，尚无证据表明糖尿病患者蛋白质摄入量与正常人有何不同。（3）C级证据：应避免蛋白质产热比高于20％。（4）专家意见：长期高蛋白和低糖膳食的长期效果尚不明确。。
2）、脂类
（1）FA和胆固醇：SFA和胆固醇是导致糖尿病患者血浆低密度脂蛋白（LDL）胆固醇和总胆固醇增高的主要膳食因素。Meta分析表明，SFA占总能量10％，每日胆固醇摄入量小于300mg时，血浆总胆固醇、LDL胆固醇和甘油三酯分别降低10%、12％和8%
（2）MUFA：Meta分析结果显示，顺式MUFA可降低胰岛素抵抗，但不能改善空腹血糖和糖化血红蛋白。
（3）PUFA：PUFA与SFA的比较研究显示，PUFA组的总胆固醇和LDL均较SFA组显著降低；而PUFA和MUFA的比较研究显示，PUFA组的总胆固醇、LDL胆固醇、空腹血糖、血胰岛素水平均较MUFA组显著增高。
（4）N-3（ω-3）多不饱和脂肪酸：Meta分析表明，N-3 PUFA可降低高甘油三酯血症患者血浆甘油三酯（TG）水平，但同时可能导致血浆LDL胆固醇增高。故对糖尿病伴有高甘油三酯血症的患者，可增加膳食中N-3 PUFA，但需同时监测血浆LDL胆固醇。
（5）反式不饱和脂肪酸（trans-UFA）：调查显示，目前美国健康人群膳食trans-UFA的产热比为2.6％，trans-UFA占总脂肪量的7.4％。现已证实，trans-UFA在升高LDL胆固醇、降低HDL胆固醇的作用与SFA相似，故对糖尿病患者应限制trans-UFA摄入量。
    推荐量标准：若蛋白质供能比为10%~20%，则80%~90%的热量来自脂肪和糖类。SFA和PUFA供能比均应小于10%，余60%-70%的热量来自MUFA和糖类。对于体重和血脂正常者，限制脂肪产能比小于30%。其中，SFA和PUFA的产能比均应少于10%，剩余部分由MUFA提供（约为10%~15%）。每日胆固醇摄入量不超过300mg。对于LDL增高者，进一步限制SFA供能比小于7%，且胆固醇摄入量小于200mg/天。对于甘油三酯和极低密度脂蛋白VLDL胆固醇增高者，适量增加MUFA的摄入量，限制SFA供能比小于10%，同时，减少糖类供能比至50%以下。（1）A级证据：用MUFA替代SFA可降低血浆LDL和胆固醇；（2）B级证据：PUFA产热应占总能量的10％。采用MUFA部分替代碳水化合物（CHO），可降低餐后血糖和血浆甘油三酯，但对空腹血糖和糖化血红蛋白没有显著影响。（3）C级证据：推荐每日摄取2~3次鱼类食物以提供PUFA。（4）专家意见：MUFA和CHO占总能量的60％~70％。
3）、糖类
    在1994年，ADA提出糖类产热比应达到60％~70％，后修正为总能量的60％~70％应来由MUFA和糖类二者提供。研究表明，用MUFA替代部分糖类，可显著降低餐后血糖和甘油三酯。
 
4）、膳食纤维（DF）
    对DF的推荐量为每日20~35g。有研究发现，可溶性DF增至每日50 g可显著降低餐后血糖，但目前无论自然膳食或商品肠内制剂尚难以提供这样高的可溶性DF量。同时，如此大量的DF是否引起糖尿病患者胃肠道不耐受及影响其他营养素吸收均有待研究。
    美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病研究会(EASD)分别提出糖尿病营养推荐量标准（见表2）。
 
表2、ADA和EASD糖尿病营养推荐量标准
 

５、血糖指数(glucose index, GI)和血糖负荷(glucose load, GL)
1、血糖指数(GI)的定义：
    血糖指数( glycemic index, GI)是反映食物引起血糖应答的特性,是人体生理学对糖类食物进行分类的良好指标。测量方法是吃含100g葡萄糖的某种食品，测量吃后几个小时内的血糖水平，计算血糖曲线下面积，和同时测定的100g葡萄糖耐量曲线下面积比较所得的比值称为血糖指数。
2、GI值
      一般认为， GI值< 55为低GI，55～75为中等GI，> 75为高GI食物。高GI食物进入胃肠后消化快,吸收率高，快速引起血糖应答。低GI食物在消化道停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，引起的血糖反应峰值低，下降速度亦慢。总体而言，精制的谷类食物和土豆的GI较高，豆类和未加工的谷类GI中等，无淀粉的水果和蔬菜GI低。
    由于多种原因，目前尚难制定血糖指数的统一标准，因此，对已公布的血糖指数也仅能做为患者选食的参考（见表3、表4）。
表3、常见食物的血糖指数（国外资料）
 

表4、我国常见主食食物的血糖指数

注：△： 玉米面、黄豆粉（2：3）； * ： 玉米面、黄豆粉（3：2）
 
3、血糖负荷(GL)
    血糖负荷(GL)的概念是在GI的基础上，将摄入糖类的质量和数量结合起来，以估价膳食总的血糖效应。目前认为，GL是定量评定某具体食物或某总体膳食模式升高餐后血糖能力的标准方法。研究显示，GL是成年男性和女性发生2型糖尿病的危险因子，是绝经后女性发生缺血性心脏病的危险因子。美国第三次国家健康和营养研究（NHANES III）的研究结果表明，高GL与血浆低HDL水平呈现正相关。

五、糖尿病食谱的设计方法——尿病食品交换份
      食品交换份是将食物按来源、性质分成几大类，同类食物在一定重量内所含蛋白质、脂肪、糖类和能量相似，不同类食物间所提供的能量也相同。食品交换份可使食谱的设计趋于简单化。北京协和医院食品交换份将食物分成四大类（细分可分成八小类），每份食物所含热量大致相仿，约90kcal，同类食物或含有营养素比例相近的食物可以任意互换。（见表5、）
表5 食品交换份四大类（八小类）内容和营养价值（供参考）