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姓名： 性别： 年龄： 科室： |
备注 |
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1、较之前饮食状况相比较，您最近一周是否有饮食量减少的情况？ A 是 B 否 （若选B请直接答第三题） |
第1题选A且第2题选BCD任一项，请勾选 能量摄入不足
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2、较之前饮食量相比，您最近一周饮食量减少约为多少？ A
0~25% B 25%~50% C 50%~75% D 75%~100% |
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3、近一个月，体重有无下降情况？ A 有 B 无 |
第3题选A请勾选 能量摄入不足
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4、在您一天摄入的食物中，是否达到50~100g肉、一颗鸡蛋、一袋奶 豆制品50-100g摄入？ A 达到0~50% B 达到50%~75% C 达到75%~100% |
第4题选A或B请勾选 蛋白质类营养素摄入不足 □ |
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5、在您一天摄入的食物中，是否有以下食物的摄入？ A 全谷类（≥150g） B 蔬菜（≥500g） C水果（≥200g）
D 肉、奶、蛋、豆制品类（≥150g） |
第5题未选ABCD任一项，请勾选 营养素结构比例非最佳 □ |
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6、您能否正常咀嚼食物？ A
是 B 否 |
第6题选A请勾选 咀嚼功能障碍 □ |
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7、您能否正常吞咽食物？ A
是 B 否 |
第7题选A请勾选 吞咽功能（结构）异常 □ |
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8、是否经常发生以下情况？ A 反酸 B腹胀 C腹痛 D腹泻 E呕吐
F便秘 |
第8题选择≥2项请勾选 消化功能障碍 □ |
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9、是否发生以下情况？ A 禁食（≥2天） B抗生素使用（≥2天） C腹胀、腹痛、腹泻、便秘症状未改善（≥2天） |
第9题任选1项请勾选 胃肠道微生态环境紊乱 □ |
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10、是否发生以下情况？ A 重度肺炎 B胃肠道手术 C禁食（≥2天）
D 抗生素使用（≥2天） |
第10题任选1项请勾选 肠黏膜微生态屏障损害 □ |
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11、是否发生以下情况？ A 禁食（≥2天） B 高热（≥2天）
C 机体疼痛持续存在（≥2天） D 创面严重感染 E 重度肺炎 F重大手术 G 各类疾病急性发作期 H ICU危重症患者 |
第10题任选1项请勾选 基础代谢率异常□分解代谢旺盛□ 酸碱平衡紊乱□ 应激性营养代谢异常□ |
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12、您因哪些疾病入院治疗？ A APACHE＞10分 B 胃肠道肿瘤患者 C 胃肠道手术患者 D 各科危重症患者 |
第12题任选1项请勾选 瘦体重异常 □ 体重变化过快
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13、是否存在下情况？ A BMI（kg/m2）小于18.5 B白蛋白<30g/L C血红蛋白<80g/L |
第13题任选1项请勾选 瘦体重异常 □ 体重变化过快
□ |
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14、体重下降>5%是在多长时间？ A
3个月内
B 2个月内
C 1个月内 |
第14题任选1项请勾选 瘦体重异常 □ 体重变化过快
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15、NRS2002评分是否≥3分？ A
是 B 否 |
第15题选A请勾选 廋体重过快丢失营养风险 □ 机体创伤愈合及康复延缓营养风险□ 机体免疫功能损伤营养风险 □ |
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16、您是否知道目前身体状况下需要何种营养素？ A
是 B 否 |
第16题选B请勾选 营养需要及影响的相关知识不足 □ |
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17、您认为您目前的营养素补充是否合理？ A
是 B 否 |
第17题选B请勾选 营养需要及影响的相关知识不足 □ |
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18、您是否了解该如何纠正不适应的营养素补充？ A
是 B 否 |
第18题选B请勾选 营养需要及影响的相关知识不足 □ |
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19、您是否认同营养诊疗服务是疾病治疗过程中不可或缺的重要组成部分？ A 是 B 否 |
第19题选B请勾选 接受营养诊疗服务的信念不足 □ |
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20、您愿意接受何种专业的营养诊疗服务项目？ A 是 B 否 |
第20题选B请勾选 接受营养诊疗服务的信念不足 □ |
郑基强医生
发表于 2016-04-05
沙发
