1 、背景
1.1
胃癌的发病情况
2015 年 2 月 3 日 WHO 发布World
Cancer Report 2014（全球肿瘤报告 2014）[1]：2012 年全球肿瘤患者及死亡病例分别为 1400 万、820 万，其中胃癌死亡 72.3 万，在所有肿瘤死亡中占第三位，仅次于肺癌、肝癌；预计未来 20 年，新发肿瘤病例会增加 70％，有近一半出现在亚洲，其中大部分在中国，中国新增肿瘤病例高居全球第一位。在肝、食管、胃和肺 4 种肿瘤中，中国新增病例和死亡人数均居世界首位。
1.2
胃癌相关性营养不良
胃癌患者中营养不良的比例占 87%，恶液质的发病率高达 65%~85%，超过了其他所有肿瘤，营养不良及恶液质发病率均占所有肿瘤的第一位。胃癌是所有肿瘤中对营养影响最为严重的肿瘤。
与所有营养不良一样，胃癌相关性营养不良带来的负面影响也体现在机体及功能两个层面。它削弱了放化疗的疗效，提高了药物不良反应风险，降低了骨骼肌质量和功能，增加了术后并发症及院内感染的机会，延长了住院时间，升高了并发症发生率和病死率，恶化了患者的生活质量，增加了医疗费用。营养不良还限制了胃癌患者治疗方案的选择，使得他们不得不选择一些非最优或者不恰当的治疗方案。总之，营养不良与预后不良密切相关。
2、营养治疗适应症
摄入不足、体重丢失、抗肿瘤治疗（包括手术、放疗、化疗）是选择营养干预适应证的考虑因素。
3、能量需要
2012 年 Mariette C 等 [4] 建议胃癌围手术期患者的每日总能量消耗（total daily energy expenditure，TDEE）为：卧床患者
30kcal/（kg∙d），非卧床患者为 35kcal/（kg∙d）；如果摄入量少于需要量的 60％，则需要人工营养（EN 和 / 或 PN）。
能量中 50％~70% 来源于糖类，30％~50% 由脂类提供；
蛋白质需要量从术前 1.0~1.2g/（kg∙d）（0.15~0.2g 氮）增加到术后 1.2~1.8g/（kg∙d）（0.2~0.3g 氮）；糖类通常需要通过摄入 3~4g/（kg∙d）来满足需求，
不低于2g/（kg∙d），总量以不少于 100g 为宜
；脂类为 1.5~2g/（kg∙d），但不超过 2g/（kg∙d）；同时确保每日摄入适量的矿物质（电解质及微量元素）、
维生素。
如果采用全静脉途径营养，作者认为应该下调能量供给为
：卧床患者 25kcal/（kg∙d），非卧床患者为 30kcal/（kg∙d）。
4、营养治疗途径
胃癌患者营养治疗的途径同样
包括肠内营养（口服、管饲）及肠外营养（静脉）。对胃癌手术患者，特别推荐手术中常规实施
穿刺导管空肠造瘘（needle catheter jejunostomy， NCJ），此举对实施手术后早期肠内营养、防治手术后并发症（包括吻合口瘘）、节省医疗费用、缩短住院时间至关重要；对后期放、化疗也大有裨益，
可以增加营养供给、提高放化疗耐受力、减少放化疗不良反应。营养支持可以考虑静脉、管饲或
口服途径。
5、制剂与配方
胃癌患者营养治疗的制剂与配方
总体上与其他肿瘤没有区别。但是，胃手术创伤
较大，导致免疫力下降，增加术后病死率及感染率风险，增强免疫功能可以降低这些并发症，因此，
免疫营养是胃癌手术患者一个优先选择。最常用的免疫营养物包含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 多不饱
和脂肪酸、核酸和具有抗氧化作用微量营养素（维
生素 E、维生素 C、β- 胡萝卜素、锌和硒）。总的
来说，在围手术期间，免疫营养比标准饮食更加有效果。
免疫营养强调联合应用，推荐精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 多不饱和脂肪酸、核酸四种联合
；任何一种免疫营养素单独使用、两种甚至三种免疫营养素的联合使用，结果有待验证。
6、实施
对胃癌营养不良患者实施营养干预时，
应该遵循五阶梯治疗模式
：
第 1 阶梯，饮食＋营养教育
；
第 2 阶梯，饮食＋ ONS ；
第 3 阶梯，完全肠内营养（口服和 / 或管饲）；
第 4 阶梯，部分肠内营养＋部分肠外营养
；
第 5 阶梯，完全肠外营养。
首选营养教育，次选肠内、肠外营养
；
首选肠内营养，后选肠外营养
；
首选口服，后选管饲。
首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择 ONS、完全肠内营养、部分肠外营养、完全肠外营养。当下一阶梯不能满足 60% 目标能量需求 3~5 天时，应该选择上一阶梯 [12]。
7、总结推荐意见：
7.1 手术患者
7.1.1 围手术期 TDEE卧床患者 30kcal/（kg∙d），非卧床患者为
35kcal/（kg∙d）。（B 级）
7.1.2 手术中常规实施穿刺导管空肠造瘘（NCJ）。（D）
7.1.3 术前营养支持推荐用于严重营养不良（体重丢失 ≥20%）且能从手术获益的患者。（A
级）中 度营养不良患者 ( 体重丢失 10%~19%)
也可能获益 于营养支持。（B 级）
7.1.4 术后营养支持推荐用于所有受益于术前营养支持的患者、所有营养不良的患者、术后 1 周经口摄食小于60% 能量需求的患者。（A 级）
7.1.5 免疫营养 手术前 ：持续 7 天的肠内免疫营养 推荐用于所有将受益于胃癌手术的患者。（A 级）
手术后 ：所有营养不良的患者即使没有并发症也 推荐继续 7 天免疫营养，或者直到患者可以经口摄食至少 60% 的能量需求。（A 级）
7.2 放化疗患者
7.2.1 没有证据显示营养支持会影响肿瘤生长，因此营养支持不必考虑这个理论问题。（C 级）
7.2.2 营养支持不常规推荐于所有放疗患者或化疗患者，因为它对治疗反应或不良反应没有影响。（A级）
7.2.3 因摄入不足导致体重丢失的患者，肠内营养 （经口或管饲）可改善和维持营养状态。（B 级）
7.2.4 接受放疗和 / 或化疗的患者，可经鼻置管或造瘘建立喂养管道，经皮造瘘术似乎更合适。（C 级）
7.2.5 肠内营养使用标准配方。（C 级）
7.2.6 富含 ω-3 脂肪酸配方对恶液质有积极作用，但能否改善营养状况或者一般状况仍有争议，它对于生存率没有明确改善。（C 级
）
7.3 家居患者
7.3.1 遵循肿瘤营养治疗通则里面的饮食指导及家 庭康复指导原则。（D 级）
7.3.2 胃癌患者要特别重视医院门诊营养咨询，至少每
3 个月一次。（D 级）
7.2.3 养成 ONS 习惯。（D 级）
7.2.4 每两周称量并记录体重一次。（D 级）
