朱俊杰，赵青川
第四军医大学西京消化病医院
消化道肿瘤患者由于自身疾病及治疗原因，常出现体重减轻和营养不良。同时，大多数肿瘤患者都存在不同程度的心理问题，而巨大的心理压力也是造成肿瘤患者营养不良的因素之一。在疾病发展过程中，有80%的患者有体重减轻或者营养不良表现，而营养不良可以直接导致肿瘤患者治疗效果降低、并发症增加、住院时间延长、治疗费用提高，并且极易演变成恶病质，最终导致肿瘤患者生活质量和生存率下降。因此，营养治疗尤其是肠内营养逐渐成为肿瘤治疗的重要组成部分。随着对肠内营养研究逐渐深入，肠内营养已经不是单纯地提供营养，更重要的是使细胞、肠黏膜屏障获得营养底物从而进行正常或近似正常的代谢，以维持或者改善机体各项生理功能。因此，选择一条合理的营养途径是安全有效实施肠内营养的前提。肠内营养包括口服和管饲两种途径，管饲肠内营养根据置入导管尖端位置可分为幽门前管饲和幽门后管饲两大类。本文通过文献查阅及结合我们团队实施肠内营养的经验，对肿瘤患者肠内营养途径选择进行论述。
1 肿瘤患者肠内营养的时机
外科手术治疗仍然是目前肿瘤患者主要根治手段之一，而这部分患者往往在术前就已经存在不同程度的营养问题，因此，有效、及时的营养支持必不可少。对于营养支持时机的选择，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南推荐【1】：多数择期手术的患者，为进行代谢准备应当术前饮用液态糖（A级）；对于不能经口进食的患者患者，可通过静脉滴注糖盐水。中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）指南推荐【2】：①无胃排空障碍的择期手术，不常规推荐术前12小时禁食；建议患者若无特殊误吸风险，麻醉前仅需禁水2小时、禁食6小时；②若患者具有严重营养不良，则应提前10～14天的开始营养支持；③预测围手术期禁食时间超过7天以上，经口摄入热量无法达到推荐量的60%以上者；④对于有营养支持指征的患者，由肠内途径供给热量＜60%时，可考虑联合应用肠外营养（PN）。2009年ASPEN【3】指出，早期肠内营养可在患者没有肠道通气及排便时实施。较多的循证医学证据也证实，术后早期肠内营养（EN）是安全有效的营养支持方式，对患者康复能够起到积极的作用【4-6】。
2 肠内营养的途径
肠内营养能否成功实施除受胃肠道功能影响外，肠内营养途径的选择也是主要决定因素之一。目前临床常用的肠内营养途径包括鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃或空肠造瘘术、术中胃或空肠造瘘，以及经口途径肠内营养。
2.1 鼻胃管途径肠内营养
历史上有关肠内营养应用的最早记载是在1790年，由英国的Hunter创用的鼻胃管实施于吞咽肌麻痹的患者。鼻胃管易于操作、经济、简便。一般腹部手术均会常规放置，在输注肠内营养的同时，可以起到早期胃肠减压的作用。同时，因为胃容量大、胃液可以调和高渗透压食物，特别适用于要素及匀浆饮食的患者。但是，此种途径仅适用于胃肠道功能完整、短期营养支持、无上消化道梗阻的患者。由于该途径易引起患者反流、误吸，因此不适用于昏迷和有严重食管反流的患者。
2.2 胃造口途径肠内营养
目前营养性胃造口方法主要包括术中胃造口术和经皮内镜下胃造口术。胃造口途径肠内营养主要适用于因贲门及以上消化道疾病、神经系统疾病等原因不能长期正常饮食的患者。虽然胃造口术操作简单，但其缺点与鼻胃管相似，仍然是容易发生反流和误吸，胃部分切除、幽门及十二指肠梗阻、高位肠瘘、肠梗阻及腹水的患者不宜使用该种途径。胃造口并发症主要包括腹膜炎、出血、误吸、胃瘫、导管移位等，发生率为3%～6%，其中致死并发症发生率为0.3%～1.0%【7】。
2.3 幽门后置管途径肠内营养
幽门后置管主要指十二指肠及空肠置管，此途径主要适用于肠道功能基本正常而胃功能损伤、胃瘫或误吸风险较高的患者。临床常用的方法有鼻十二指肠或空肠置管、空肠造口术、经皮内镜下小肠造口等。鼻十二指肠管或空肠管适用于食管或腹部手术患者，术前连同胃肠减压管一同插入胃内，术中直视情况下将导管放置于十二指肠或空肠，以便于术后肠内营养的实施。空肠造口术开始于1878年，在肠内营养中具有重要作用，在其他途径和置管方式不能完成肠内营养时均可以使用空肠造口术。经皮内镜下空肠造口术是近年新兴的一种肠内营养置管技术，它可以有效替代经皮内镜下胃造口术而有效的供给营养，但是技术难度较大。空肠造口术优点在于实施肠内营养的同时可以进行胃肠减压，对于有胃十二指肠瘘及胰腺疾病患者更为适用。并且，因该管道可长期放置且位置隐蔽，无明显不适，活动方便，尤其适用于需长期肠内营养支持的患者。
CSPEN关于肠内营养管饲途径的临床应用有以下推荐意见【2】：①鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2～3周的患者，管饲时头部抬高30～45cm可以减少吸入性肺炎的发生；②接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造口管；③当施行近端胃肠道的吻合术后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养；④非腹部手术患者，若需要接受大于4周的肠内营养，推荐PEG作为管饲途径。
2.4 经口途径肠内营养
通常情况下认为经口服营养更符合人体生理功能，因为通过口服可以激活正常消化反射，刺激唾液腺及消化腺分泌，进而促进消化【9】。但是，这种途径仅限于意识清楚、吞咽功能正常的患者。然而近年来，随着口服营养补充概念的兴起，经口补充患者正常饮食以外的用来改善营养状况的营养补偿已在营养不良患者中得到广泛认可和使用，口服营养补充对于急性病变，老年性疾病、手术后患者及慢性疾病患者而言是有益的营养支持补充。对于胃肠道术后患者，大部分外科医生因为担心术后早期胃肠功能没有恢复，进行肠内营养会影响新的吻合口愈合，甚至导致吻合口漏、出血等严重并发症发生，而采取术后早期禁食的治疗措施。但是，现代胃肠动力学研究结果显示，术后胃肠动力恢复的标志—胃肠移行性运动复合波在腹部术后30～40分钟内即可测到，故早期肠内营养不仅可行，反而还可以促进胃肠动力的恢复。同时，最新荟萃分析和临床研究显示，胃肠道术后早期经口进行肠内营养是安全可行，且易耐受的【10-12】，特别是近年随着外科快速康复治疗措施的兴起，术后早期经口进食作为其重要的组成部分，更是日益被临床医生认可与使用。
根据我们日常临床工作经验，消化道肿瘤患者中，术后12小时内开始肠内营养，无论是经口服还是经管饲喂养EN制剂的患者，均未出现吻合口漏等手术相关并发症，与文献和临床工作中既往术后禁食的患者相比，实施早期EN的并发症的发生率亦无显著提高，同时，与禁食患者相比，早期进行肠内营养患者术后消化道功能恢复时间明显缩短。提示我们，术后早期经口或经管饲途径肠内营养是安全、可行的，并且有利于术后患者快速康复。
3 术后口服与管饲两种途径的比较
胃癌患者术后早期经口进食是否可行临床仍然存在很大的争议，EN实施的两大途径—口服和经导管输入在营养支持方面是否同样安全有效亟待进一步深入的研究。为此，我们的研究团队以胃癌根治术后患者为研究对象，通过对根治性胃癌术后患者早期经口与经鼻空肠营养管实施EN的全面观察，探讨根治性胃癌术后患者早期口服EN制剂的可行性，比较分析两种肠内营养途径对患者术后早期康复的影响，以期为胃癌患者术后选择更佳的EN实施途径提供参考依据。因此，通过选取第四军医大学西京医院消化病院连续入院拟实施胃癌根治术的患者，基线无统计学差异，见表1，随机分为鼻空肠营养管组和口服组，每组各73例，于术后6～24小时内患者病情稳定开始实施EN，观察比较两组患者术后早期肠内营养制剂的入量及患者首次肛门排气时间、住院时间、EN实施过程中胃肠道不耐受症状以及其他术后并发症的发生情况【13】，见表2。结果显示，经口服（OR）和经鼻空肠管（NJ）喂养两种途径为患者实施EN，两组患者术后第2和第3天EN总入量方面（975±4242ml比552±384ml，1180±520ml比650±439ml），NJ组显著多于OR组，并有统计学差异（P＜0.05）。两组患者在住院时间（5.86±0.74天比6.5±0.66天，P＜0.001）、术后首次排气时间（54.62±12.33小时比72.29±11.4小时，P＜0.001）、反胃及呕吐发生率（10例比20例，P＜0.05）等方面，NJ组显著优于OR组，有统计学差异；在腹胀及腹泻发生率、吻合口瘘与吻合口出血等手术后相关并发症发生率等方面，两组无统计学差异差异（P＞0.05）。因此，我们得到如下结论，无论通过哪种途径，术后超早期肠内营养是安全、有效的，其中，经鼻空肠营养管组患者术后通气、排便时间早于经口服肠内营养组患者，住院时间也显著短于经口服组患者。
4 结语
营养不良作为造成患者并发症升高、住院时间延长、住院费用增加、病死率升高的独立危险因素，在恶性肿瘤患者中的发生率极高。因此，有效的营养支持是肿瘤患者治疗中的重要一环，有助于满足术后患者营养需求，明显改善患者营养状况。肠内营养作为目前营养支持的最主要方式，具有营养吸收更符合人体生理、有利于肠道黏膜屏障功能和全身免疫功能维持、利于保护肝脏、费用低廉等优点。肠内营养成功实施的关键在于选择合适的营养途径及开始的时间，其中管饲途径选择原则在于能够满足肠内营养需要，置管方式简单、方便，患者受损程度最低、可安全使用，营养支持时间长短及佩带舒适度，而经口途径肠内营养已突破原来固有思想，术后早期即可经口进食，同时，经口服营养补充作为肠内营养也越来越受到大家的重视和推广应用。肠内营养在具体临床实施过程中仍然存在许多值得探讨的问题，例如如何更好的改进肠内营养置管技术及营养制剂配方、掌握营养开始时间等。因此，针对以上这些问题，日后应进一步加大对肠内营养新技术研发、循证医学研究、临床经验积累的力度，以求更好的服务于临床患者。
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