韦军民
北京医院普通外科
经过半个多世纪的发展，营养支持在基础理论和临床实践上都有长足的进步。临床营养起始和发展于外科，多年来在外科患者尤其是危重症患者的救治中发挥了重要作用，现已成为临床外科不可或缺的治疗措施。虽然广大外科医师对营养的作用、实施途径、可能产生的问题已有一定了解，但随着外科专科化的发展，不同医院、不同专业、不同年资医师对营养认识存在较大差别。有良好营养专业培训背景的医师，重视营养支持，并能较好地应用营养知识和技能规范，合理地进行营养支持疗法，使患者从中获益；反之，营养知识匮乏或浅薄者，常对营养重视不够，难以正确实施营养支持疗法，如此患者非但不能从中受益，还对临床结局产生负面影响【1】。鉴于目前外科营养方面存在的问题和笔者观察到的一些现象，谈谈个人的几点认识。
1 外科患者营养支持的目的和对临床结局的影响
随着营养代谢研究的深入与临床实践的积累，围手术期营养支持的目的不再是单纯维持手术患者的氮平衡，保持瘦肉体，而是维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复，加速康复。外科患者营养支持可分为三类。第一类：术前已存在明显的营养不良。为提高患者对手术的耐受性，术前给予7～10d营养支持。如胰腺癌患者，多数入院前已经存在明显的营养不良，3个月体重下降甚至超过10kg。这种情况下手术，术后很可能发生严重并发症，如胰漏、胆漏、腹腔感染等。术前进行7～10d营养支持，看起来推迟手术时间，但减少术后并发症和住院时间，并能尽早开展后续治疗。第二类：术前开始营养支持，并延续至手术后。第三类：术前营养状况良好，术后发生并发症，或是手术创伤大，术后不能经口进食的时间较长，或术后摄入的营养量不足而需营养支持。许多研究和临床经验表明，营养支持对外科患者的益处是肯定的，但并非所有营养支持都对患者有利。Klein【2】等分析13项术前肠外营养支持的RCT资料显示，对于中、重度营养不良患者，术前给予7～10d肠外营养可降低术后并发症10%；而对轻度营养不良患者术前全肠外营养支持无益处，还可能增加感染并发症。不合理的营养支持可导致的高糖负荷，加重应激后的高血糖，并增加肝脂肪沉积。
2 重视围手术期营养风险和状态的评估
规范化营养支持疗法的步骤应包括营养风险筛查、营养状况评估、营养支持疗法和监测4个阶段。近年来调查结果显示，我国许多医院外科患者在营养支持疗法前未行营养风险筛查和营养状况评估。临床医师仅凭主观臆断决定营养支持疗法，不少患者出现严重的营养相关并发症时，才想到营养支持疗法的问题。欧美国家外科营养支持疗法指南指出，入院患者应在24h内进行营养风险筛查，对有营养风险患者进行营养状况评估。对于存在营养风险和营养不良的患者，需制定营养支持疗法计划，并选择合适的时机和途径行营养支持疗法。营养风险筛查2002（NRS2002）循证医学证据充分，能较好地提示营养风险和营养支持疗法与临床结局的关系，目前在我国应用最为广泛【3-4】。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐NRS2002作为住院患者营养风险筛查的首选方法【5】。其他营养状况评估方法，如体重指数（BMI）、主观全面评定（SGA）、微型营养评估等在临床上都有应用，其各有特点与适应的人群。不同医院的临床医师对营养状况评估方法有各自的认识和经验，选择上不应强求。北美国家外科及重症患者营养状况评估较多应用SGA，我国不少医院外科患者的营养状况评估也应用该方法，实践证明有较好的适用性。营养支持疗法的主要适应证是重度营养不良。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）认为，有以下情况之一应考虑重度营养不良：①6个月内体重下降＞10%；②BMI＜18；③SGA—C级；④血清白蛋白＜30g/L。鉴于营养不良概念尚不清晰明了，评估标准、方法多样等原因，2015年ESPEN发表了营养不良诊断标准专家共识，认为符合以下两条之一可诊断为营养不良。选择（1）BMI＜18.5。选择（2）体重下降（非意向性）在任何时间＞10kg，或近3个月＞5kg，且符合下面条件之一：①BMI＜20（＜70岁），BMI＜22（≥70岁）；②去脂体重指数（FFMI），女性BMI＜15或男性BMI＜17。这个方法清晰简便，临床上可参考应用【6】。
3 合理选用围手术期肠外与肠内营养支持疗法
术后营养支持疗法应尽早开始，肠内营养是首选，对肠内营养支持疗法不可行或不耐受的患者，应行全肠外营养支持疗法。对肠内营养支持疗法达不到60%目标量的患者，应尽早行肠外营养支持疗法，即补充性肠外营养（SPN）。合理的肠内、肠外联合营养支持疗法是目前推荐的模式，及时的SPN对危重症患者尤为重要【7】。鉴于肠内营养支持疗法的优点，临床应用越来越多，以及宣传教育的引导，有认为肠外营养不良反应多，肠内营养支持疗法效果优于肠外营养，过度强调肠内营养支持疗法的作用。但事实并非如此，有不少研究证明肠外营养的良好疗效【8】。实际上，许多患者尤其是腹部外科患者，行肠内营养支持疗法会遇到很多困难，如腹痛、腹胀、腹泻等。对营养状况良好或术后1周能经口摄入足够营养的患者，无证据表明患者能从肠外营养支持疗法中获益。肠外营养支持中的长链脂肪酸会影响免疫功能和促进炎症，长期使用可能影响肝功能，临床应用中应注意。肝胆外科患者多有不同程度的肝功能损害，如使用脂肪乳尤其是n-6多不饱和脂肪酸会加重肝功能损害或不利于肝功能恢复，导致高脂血症、脂肪肝和胆汁淤积。肠外营养支持疗法中要注意监测肝功能。若三酰甘油＞5mmol/L，应减量或停用脂肪乳，尤其是n-6多不饱和脂肪酸，如大豆油脂肪乳。鉴于结构脂肪乳、鱼油脂肪乳有抑制炎症、调节免疫、保护肝功能的作用，临床上可部分代替大豆油脂肪乳。对于肝功能不全患者，已不强调低蛋白质饮食疗法【9】。氨基酸诱发肝性脑病的概率非常低，在行常规剂量蛋白质的营养支持疗法时，很少发生肝性脑病。一般情况下，1.2～1.5g/kg/d蛋白质补给量是安全的。富含支链氨基酸的肠外营养支持疗法对肝病，尤其是即将出现肝性脑病的患者可能有益。对腹部外科重大手术患者，建议术中放置空肠营养管，以备术后肠内营养应用。临床经验表明，在胃瘫、消化道漏、胆漏、胰漏等需长期营养支持疗法的患者，经空肠营养管喂养可免去长期行肠外营养支持疗法的不良反应。对术后恢复不佳及有后续治疗的患者，可将胃肠营养管带回家，在医务人员指导下进行肠内营养疗法。
4 外科患者围手术期药理营养素的作用及应用
在应激状态下，机体代谢的变化是内分泌改变和炎性细胞因子的共同作用所致。一些特殊的营养素有不同程度调节炎症、代谢和免疫的作用，有助于改善患者营养支持的效果。常用制剂包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核酸和膳食纤维等。许多临床研究结果表明，外科大手术后添加谷氨酰胺的肠外营养能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重患者的死亡率和住院费用，但需使用10d或2周以上，普通患者或短期使用意义不大【10-11】。围手术期添加ω-3脂肪酸的肠外营养能阻断过度炎症反应，显著降低全身炎症反应综合征的发生率，提高重症患者的生存率，明显改善手术患者的临床结局【12-13】。就临床实际应用而言，药理营养素确有作用，但更多的是锦上添花，并不能代替主流治疗和简化主要治疗措施。
5 重视外科出院后患者营养支持
随着临床营养知识的普及，外科患者围手术期营养支持日益得到重视，但出院后营养维持仍存在不少问题。我国大型医院普遍存在住院床位紧张的问题，加上医院缩短患者住院时间、加速床位周转的要求，许多患者出院时营养状况并未好转或更差，出院后又难以实施合理的营养干预，致使患者康复缓慢，或难以坚持后续治疗。如全胃切除后的胃癌患者，术后10余天或能出院，但仅靠饮食很难满足身体恢复和后续治疗的需要。2014年笔者对我国18个大城市34家大型医院的6638例住院患者入院、出院的营养状况，进行动态比较研究，应用NRS2002和SGA两种工具行营养筛查和评定。初步结果表明，大多数患者出院时营养状况未改善，反而变得更差，较普遍的是体重、血红蛋白和白蛋白降低等。这项研究结果表明，必须重视出院后的营养干预，这不但有利于患者的尽快康复，也是后续治疗的重要保障。鉴于患者出院后环境和条件，经口营养补充（ONS）是最适宜的方式，也是患者乐于接受的。国内市场上已有多种ONS制剂，包括平衡型或疾病专用型，未来更有特殊医学用途配方食品（FSMP）供临床选择。ONS通常在餐间添加，如能供给热能为400～600kcal/d，就能达到预期的效果。
6 结语
多年来的临床实践表明，营养支持疗法对外科患者救治的作用不可替代。目前临床营养仍存在不少问题，简而言之就是认识和实践的问题。认识问题是，外科疾病的治疗就是手术，手术做好一切都好，营养问题未得到足够重视，经常是出现了严重并发症，或病情经久不愈才想到营养。实践问题表现在，自认为懂得营养支持，实际并未深入了解营养支持的理念和方法等，临床上大量不规范营养支持疗法的事件就是例证。在此，呼吁外科医师重视营养知识的学习，加强相关训练，不断总结，更好地发挥营养支持在外科疾病治疗中的作用。
参考文献
The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1991;325(8):525-532.
Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997;21(2):133-156.
蒋朱明, 陈伟, 张澍田, 等. 中国11个城市大医院6个 临床专科5303例住院患者营养不良风险筛查. 中国临床营养杂志. 2006;14(4):263.
Jones JM. The methodology of nutritional screening and assessment tools. J Hum Nutr Diet. 2002;15(1):59-71.
中华医学会. 临床诊疗指南·肠外肠内营养学分册. 北京:人民卫生出版社. 2007.
Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, et al. Diagnostic criteria for malnutrition - an ESPEN consensus statement. Clin Nutr. 2015;34(3):335-340.
Heidegger CP, Berger MM, Graf S. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet. 2013;381(9864):385-393.
Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S. Total parenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg. 2001;44(2):102-111.
Koretz RL, Lipman TO，Klein S, et al. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology. 2001;121(4):970-1001.
Jiang ZM, Cao JD, Zhu XG, et al. The impact of alanyl-glutamine on clinical safety, nitrogen balance, intestinal permeability, and clinical outcome in postoperative patients: a randomized, double-blind, controlled study of 120 patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1999;23(5 Suppl):S62-S66.
朱明炜, 唐大年, 赵旭, 等. 谷氨酰胺双肽对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究. 中华老年医学杂志. 2005;24(8):585-588.
高键, 纪春艳, 吴国豪. 鱼油脂肪乳对胸腹部大手术和全身炎性反应综合征患者应用的成本-效果分析. 中华胃肠外科杂志. 2012;15(5):452-456.
张燕舞, 蒋朱明, 王杨, 等. 短期ω-3脂肪酸乳剂干预对手术后肠外营养患者临床结局影响的Meta分析. 中华临床营养杂志. 2011;19(4):213-221.
