陈伟，于健春
中国医学科学院北京协和医院
由于疾病、年龄等因素影响，相当一部分患者在入院时即存在明显的体重减轻和（或）进食量减少【1】，入院后检查及手术所致禁食、手术创伤、术中低温、疼痛、焦虑等因素，导致围手术期营养不良的发生和并发症风险升高【2】。患者住院期间发生的营养状况受损极易被忽视【3】。因此，临床外科患者易存在营养风险和蛋白质-能量营养不良【4-5】。
关于营养风险/营养不良与外科患者预后的关系，早在20世纪30年代Studley【6】在对慢性消化性溃疡行胃大部切除术患者的研究中发现，相比于患病前体重下降＜20%的手术患者，体重减轻＞20%的患者术后死亡风险增加近10倍。近年来，一系列研究均表明围手术期营养风险会增加患者术后并发症发生风险，延长住院时间，增加医疗费用【7】。相比于其他难逆转的因素，患者的营养风险状态作为术前评估手术并发症的影响因素，可望通过有效的营养干预得到改善【8】，并由此降低围手术期死亡率【9】。
营养支持虽能改善部分外科患者的临床结局，但并非入院的所有外科患者都常规需营养干预，因此围手术期患者营养筛查和评定十分关键。通过及时有效地发现营养风险以及需营养支持的患者，帮助临床医师优化治疗决策，促进患者临床结局，提高经济学效益【10】。
1 营养评定和营养风险筛查
广义的营养评定是指通过对个体或人群食物和（或）营养素摄入的测定及评价，了解营养相关健康问题的指标，用于评估机体的营养状态。在临床实践中，营养评定是发现和诊断疾病相关营养不良的最终评判工具，也是整个临床营养治疗流程的第一步【11】。全面的营养评定包括完整的病史采集和详细的体格检查。一般分为主观和客观两方面指标，主观指标指与患者或家属访谈所获取的主观信息，如进食习惯及能力、近期体重变化、近期膳食形态及数量变化等；客观指标指有准确来源的内容，如病历、人体测量、生化检测及综合评估量表等。
与营养评定不同，营养风险筛查用于识别营养不良或有营养风险的个体。营养风险是自2002年以来欧洲推荐的概念，指与营养有关的并发症、死亡率等不良转归增加的风险【12】。美国营养师协会对营养筛查的定义是通过与营养相关的指标，辨别有营养不良危险或已存在营养不良的患者【13】。营养筛查与营养评定的区别在于：筛查是发现有导致不良临床结局的营养风险和发生营养不良的危险程度，而营养评定则侧重营养状况的分级。营养筛查是发现营养风险的重要环节，可通过近期体重下降、近期饮食/营养摄入减少、患有影响营养素摄入与吸收和利用的疾病等简单问题的询问，快速判断患者具有营养相关问题的可能。筛查由受过培训的护士、技师完成，有助于临床营养师或专职营养人员进一步对有营养风险者进行全面的营养评定【11】。
2003年，国际医疗卫生机构认证联合委员会起草的指南中，推荐对住院患者在入院24h内完成营养筛查，并对营养风险患者行全面营养评定，同时建议将对非急诊手术患者在入院24h内完成“营养筛查与评定”纳入常规的医疗体系【14】。目前，美国肠内肠外营养学会（ASPEN）和欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）均建议对所有患者常规行营养风险筛查。
营养筛查与评定方法自20世纪70年代以来得到充分发展，除单一指标如体重指数（BMI）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白、血红蛋白等，近年来研究主要集中在探讨复合指标的筛查/评定工具，如主观全面评定（SGA）、微型营养评定（MNA）、营养不良通用筛查工具（MUST）、营养风险指数（NRI）以及营养风险筛查2002（NRS-2002）等。但目前尚无一个确定的通用指标来准确、全面地反映患者营养状况，各种方法各有其特点和不足。临床应用时，需根据患者特点和工作人员情况选择适当的营养筛查/评定工具。
2 围手术期营养筛查和评定方法
2.1 提示营养状况的单一指标
2.1.1 体重和BMI
体重和BMI是临床上最常用的体格检查和营养评定的指标。对于择期手术患者，若无明显水钠潴留、胸腹腔积液等体液失平衡状态，其体重变化大致可反映骨骼肌、内脏蛋白质及脂肪储备的变化。BMI＝体重（kg）/身高2（m2），其校正了身高的影响。但单纯采用BMI难以反映近期体重下降量，也不能预见体重的变化趋势。建议在测定BMI的同时，评定近期（1～3个月内）体重的改变及膳食摄入情况【15】。我国推荐BMI正常范围为18.5～23.9，24～28为超重，＞28为肥胖，＜18.5为潜在营养不良或体重偏低。2015年ESPEN发布的最新营养不良诊断标准，在保留WHO制定的BMI＜18.5基础上，将体重改变合并BMI或去脂体重指数（FFMI）降低纳为诊断指标【16】：①BMI＜18.5；②无明确时间范围内非自主体重减轻＞10%，或近3个月内体重下降＞5%。在②基础上，符合以下两点之一即可诊断：①BMI＜20（年龄＜70岁）或BMI＜22（年龄≥70岁）；②FFMI＜15（女性）或FFMI＜17（男性）。
2.1.2 ALB
尽管ALB水平易受诸多因素影响，低蛋白血症并不能完全提示营养素缺乏，但目前ALB仍是一个广泛应用的评定营养状况和预测临床结局的指标，且预测效果优于其他血清蛋白质【17】。一般认为，术前ALB＜3.5g/dL的患者术后并发症发生率及死亡率升高【18】。但是，由于ALB半衰期较长（21d），不适用于确定营养状况的急性改变。其他半衰期短的内脏蛋白质，如前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白和视黄醇结合蛋白等，可辅助用于营养状况的评定，也可作为营养支持过程中营养状况改善的标志和预后指标【19】。
2.1.3 人体测量及体成分分析
人体测量是测量人体各部位的长度、体重以及比例，常用指标包括上臂围、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围。人体成分是指机体各部分的成分分布，如体脂、瘦肉组织、无机盐、蛋白质、水分等。原则上，人体测量和人体成分分析既能及时评价营养状态，又能监测营养干预后人体成分的变化。但因缺乏我国正常人体测量指标参考值，测量误差较大，且与临床结局无确定关系，临床应用价值不高。目前推荐使用的人体成分测定方法为多频生物电阻抗法，其无创、快捷、重复性好，日益受到关注【20】。
2.1.4 机体代谢和功能测定
研究表明，营养不良患者在接受营养治疗后，其代谢和功能状态的改善先于人体测量或实验室指标的变化，这对整个围手术期监测患者营养状态很有意义。主要包括骨骼肌功能（握力、步速）、呼吸肌功能、抑郁状态、虚弱等。手握力与骨骼肌质量和功能相关，且简便易行，是预测营养不良患者临床结局的有用指标【21】。此外，了解患者的营养摄入非常重要且关键，多项研究证实营养摄入减少是营养不良发生的独立危险因素。完整的营养摄入调查应包括患者的日常摄入习惯，饮食喜好，宗教及文化背景影响，酒及营养补充剂的摄入量，饮食过敏史以及购买及制作食物的能力等。
2.2 复合指标的筛查/评定工具
2015年初，ESPEN就营养不良的筛查方法和诊断标准进行更新。全球300多位专家参与，一致认为，因急、慢性疾病与营养不良的发病密切相关，强调所有患者均应进行营养风险筛查，推荐常用营养筛查量表为NRS-2002、MNA简表（MNA-SF）、MUST等【16】。
2.2.1 简单快速判断
1995年，Barrocas等【22】提出通过2个简单问题来快速判断“健康”老年人是否存在营养受损：①6个月内体重自然增减≥10%或1个月≥5%；②经口摄入不足。同年，ASPEN进一步细化，提示手术患者入院时有营养不良风险的指标【23】：①入院前存在非自主性体重改变，即近6个月内体重自然增减≥10%或1个月≥5%；②超过或不足理想体重的20%；③合并慢性疾病；④疾病导致的代谢需求增加；⑤由于近期手术、疾病或创伤导致正常饮食改变；⑥由于近期手术、疾病或创伤而接受人工营养支持；⑦营养素摄入不足，连续＞7d。
2.2.2 NRS-2002
NRS-2002【24】是ESPEN推荐使用的住院患者营养风险筛查工具，是基于128个随机对照研究，共计8944例研究对象为循证基础，其信度和效度已得到验证，且操作简单、易行和无创。可先通过4个简单问题“BMI是否＜20.5、近3个月内是否有体重丢失、最近1周是否有进食减少、是否患有严重疾病”，决定是否对患者行进一步的评估。NRS-2002总评分有3部分：疾病严重程度、营养状态和年龄评分（＞70岁加1分）。若总评分≥3分为重度营养风险或营养不良可能，应进行营养支持；＜3分者，需每周复查，一旦复查结果≥3分，即应开始营养干预。对于围手术期患者，若行腹部大手术，术后评定时应按照新的分值（2分）评分，并按新的总评分决定是否营养干预（≥3分）。NRS-2002的突出优点是能预测营养风险，前瞻性地动态判断营养状态变化，便于及时反馈营养状况，并为调整营养支持方案提供证据。2015年纳入11个研究（3527例腹部手术患者）的荟萃分析结果表明，围手术期NRS-2002评分≥3分组的患者术后总体并发症发生率升高，OR：3.13，死亡风险是无营养风险组的3.61倍，且术后住院时间明显延长【25】。
2.2.3 MUST
MUST是英国肠外肠内营养学会多学科营养不良咨询小组开发，最初用于社区患者营养状况评定，包括BMI、最近体重丢失和疾病对进食状态的影响三方面。该工具主要用于蛋白质热能营养不良及其风险的筛查，分为低、中等和高风险。该工具的优点在于易使用和快速。MUST与其他7个营养风险筛查工具的比较研究显示，MUST与SGA和营养风险评分（nutritionalriskScore，NRS）有较高的一致性，在不同使用者间也有较高的一致性，可适用于所有住院患者【26】。
2.2.4 MNA/MNA-SF
MNA是20世纪90年代初Vellas等创立、用于老年人营养筛查和筛查的工具，不需要侵袭性检查。评定范围包括人体测量、饮食评价、整体评定和主观自我评定的18项内容【27】。2001年，Rubenstein等【28】简化MNA，筛选出6条相关性强的条目，得到MNA-SF。Murphy等【15】使用MNA对49例英国老年女性骨科住院患者进行评估，证明可用于有营养风险和营养不足的住院患者。
2.2.5 预后营养指数
预后营养指数（PNI）由日本Onodera等【29】建立，用于评估外科患者手术前的营养状况、手术风险以及术后并发症，目前在日本的胃肠外科及心脏外科应用较多。计算公式：PNI（%）=158-16.6（ALB）（g%）-0.78（TSF）-0.20（TEN）-5.80（DHST），其中TSF为三头肌皮摺厚度（mm），TEN为血清转铁蛋白（mg%），DHST是迟发性超敏皮肤反应试验（硬结直径＞5mm者DHST=2，硬结直径＜5mm者DHST=1，无反应者DHST=0）。
2.2.6 NRI
NRI由美国退伍军人协会肠外营养协作研究组于1991年在“NEnglJMed”上报道，用于腹部大手术和胸外科手术患者的营养评定【30】。NRI=1.519×ALB（g/L）＋0.417×（实际/平日体重）×100。NRI＜83.5提示重度营养风险，为体重下降20%、ALB为33.0g/L（或体重缓慢下降但ALB＜27.8g/L）。83.5～97.5提示轻中度营养不良，97.6～100临界营养风险，NRI＞100无营养风险。2006年，Clugston等【31】对梗阻性黄疸患者的研究表明，NRI风险升高与住院时间延长和死亡率增加相关。
2.2.7 SGA
SGA是1987年Detsky等【32】提出的临床营养评价方法，目前ASPEN推荐临床使用。特点是以详细病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。SGA作为营养风险筛查具有一定局限性，因为其更多反映的是患者疾病状况。对于重度营养不良患者，SGA与人体成分改变有较好的相关性【32】。SGA对判断轻度营养不良不敏感，也很难及时反映营养状况的变化。2004年，Sungurtekin等【33】针对腹部大手术患者术前营养评估与术后并发症关系的研究发现，SGA与NRI有很好的相关性，SGA评估发现营养不足患者的术后并发症发生率是营养良好患者的3～4倍。
目前尚无专门针对外科患者的营养筛查/评估工具。与通用患者评估方法相比，PNI和NRI更适用外科手术患者，但PNI繁琐且花费高，对手术风险及术后并发症的预测有优势，目前国内应用少。NRI相对简便，根据患者ALB及体重减少进行营养风险和并发症的评估及预测，敏感性和特异性较好【34】。2011年，Velasco等【35】针对住院患者营养风险筛查最常用的NRS2002、MNA、MUST、SGA4个综合评估量表比较研究发现，4种方法均能预测患者的营养风险，且具有一致性，推荐使用NRS2002和MUST。2014年纳入83个研究的系统文献复习表明，MNA适用于老年人，MUST对成年人有优势，SGA、NRS-2002和MUST预测成年人的临床结局可能更准确【36】。
3 围手术期营养监测
围手术期营养监测十分必要。监测不仅可了解和提高营养支持的疗效，还可及时发现和处理可能出现的并发症。术前评估患者营养状况使用的方法，可用于监测术后的变化。与营养相关的监测项目如下。
3.1 临床体征：患者的反应和情绪；体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征；水肿或脱水征象；心、肺、腹部临床体征。
3.2 营养摄入情况：食欲；经口和通过各种途径摄入的总量；胃肠道功能。
3.3 人体测量：体重监测，日体重或周体重；必要时每周测量上臂围、TSF和小腿围。
3.4 代谢和功能监测：包括骨骼肌功能（握力、步速）、呼吸肌功能、抑郁状态、虚弱等。
3.5 实验室监测：一般应有血常规、ALB、血糖、血脂及电解质、肝肾功、凝血功能等项目。
3.6 营养筛查及评定工具动态应用：术前对患者使用的某个营养筛查或评定工具，术后可继续用以动态监测。
虽然不同专科手术患者的营养风险/营养不足发生率有差异，但围手术期的营养不足均会导致术后并发症发生率及死亡率增加，住院时间延长。因此，患者围手术期行营养风险筛查和营养评定十分重要，既有利于及时发现需营养干预的患者，又能避免过度滥用，提高经济学效益，改善预后。各种筛查和评估方法均有其特点和不足，在临床应用时，需根据患者特点和医务人员情况选择。总的原则是所有患者均应进行营养风险筛查，必要时进一步行营养评定，且筛查工具要简便、有效，营养评定应全面、确定。
基金项目：首都卫生发展科研专项（首发2014-3-4014）
参考文献
Moghadamyeghaneh Z, Hanna MH, Hwang G, et al. Outcome of preoperative weight loss in colorectal surgery. Am J Surg. 2015;210(2):291-297.
Jebb SA. Incidence and recognition of malnutrition in hospital J. P. McWhirter and C. R. Pennington BMJ 1994;308:945-948. Clin Nutr. 1994;13(4):267-268.
Lennard-Jones JE, Arrowsmith H, Davison C, et al. Screening by nurses and junior doctors to detect malnutrition when patients are first assessed in hospital. Clin Nutr. 1995;14(6):336-340.
蒋朱明, 陈伟, 朱赛楠, 等. 我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查. 中国临床营养杂志. 2008;16(6):335-337.
Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, et al. Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk. Nutrition. 2012;28(10):1022-1027.
Studley HO. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. 1936. Nutr Hosp. 2001,16(4):141-143.
Kuzu MA, Terzioglu H, Genc V, et al. Preoperative nutritional risk assessment in predicting postoperative outcome in patients undergoing major surgery. World J Surg. 2006;30(3):378-390.
黎介寿. 围手术营养支持的需要性. 肠外与肠内营养. 2006,13(3):129-131.
Lohsiriwat V. The influence of preoperative nutritional status on the outcomes of an enhanced recovery after surgery (ERAS) programme for colorectal cancer surgery. Tech Coloproctol. 2014;18(11):1075-1080.
Amaral TF, Matos LC, Tavares MM, et al. The economic impact of disease-related malnutrition at hospital admission. Clin Nutr. 2007;26(6):778-784.
蒋朱明, 钟紫红. 营养风险、营养不良(不足)与营养支持. 中国临床营养杂志. 2008;16(6):331-332.
Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22(4):415-421.
Identifying patients at risk: ADA's definitions for nutrition screening and nutrition assessment. Council on Practice (COP) Quality Management Committee. J Am Diet Assoc. 1994;94(8):838-839.
Kudsk KA, Reddy SK, Sacks GS, et al. Joint Commission for Accreditation of Health Care Organizations guidelines: too late to intervene for nutritionally at-risk surgical patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003,27(4):288-290.
Murphy MC, Brooks CN, New SA, et al. The use of the Mini-Nutritional Assessment (MNA) tool in elderly orthopaedic patients. Eur J Clin Nutr. 2000;54(7):555-562.
Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, et al. Diagnostic criteria for malnutrition-An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr. 2015;34(3):335-340.
Franch-Arcas G. The meaning of hypoalbuminaemia in clinical practice. Clin Nutr. 2001;20(3):265-269.
Hu W, Cajas-Monson LC, Eisenstein S, et al. Preoperative malnutrition assessments as predictors of postoperative mortality and morbidity in colorectal cancer: an analysis of ACS-NSQIP. Nutr J. 2015;14:91.
Salvetti DJ, Tempel ZJ, Gandhoke GS, et al. Preoperative prealbumin level as a risk factor for surgical site infection following elective spine surgery. Surg Neurol Int. 2015;6(Suppl 19):S500-S503.
Barbosa-Silva MC, Barros AJ. Bioelectrical impedance analysis in clinical practice: a new perspective on its use beyond body composition equations. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005;8(3):311-317.
Silveira TM, Sousa JB, Stringhini ML, et al. Nutritional assessment and hand grip strength of candidates for surgery of the gastrointestinal tract. Arq Bras Cir Dig. 2014;27(2):104-108.
Barrocas A, Bistrian BR, Blackburn GL, et al. Appropriate and effective use of the NSI checklist and screens. An update on caring for the elderly by preventing malnutrition. J Am Diet Assoc. 1995;95(6):647-648.
Dougherty D, Bankhead R, Kushner R, et al. Nutrition care given new importance in JCAHO standards. Nutr Clin Pract. 1995;10(1):26-31.
Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening(NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22(3):321-336.
Sun Z, Kong X, Jing X, et al. Nutritional Risk Screening 2002 as a Predictor of Postoperative Outcomes in Patients Undergoing Abdominal Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. PLoS One. 2015;10(7):e0132857.
Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the "malnutrition universal screening tool" ("MUST") for adults. Br J Nutr. 2004;92(5):799-808.
Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev. 1996;54(1 Pt 2):59-65.
Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, et al. Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the shortform mini-nutritional assessment (MNA-SF). J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(6):366-372.
Onodera T, Goseki N, Kosaki G. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery of malnourished cancer patients. Nihon Geka Gakkai Zasshi. 1984;85(9):1001-1005.
Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1991;325(8):525-532.
Clugston A, Paterson HM, Yuill K, et al. Nutritional risk index predicts a high-risk population in patients with obstructive jaundice. Clin Nutr. 2006;25(6):949-954.
Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? 1987. Classical article. Nutr Hosp. 2008;23(4):400-407.
Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balci C, et al. The influence of nutritional status on complications after major intraabdominal surgery. J Am Coll Nutr. 2004;23(3):227-232.
Oh CA, Kim DH, Oh SJ, et al. Nutritional risk index as a predictor of postoperative wound complications after gastrectomy. World J Gastroenterol. 2012;18(7):673-678.
Velasco C, Garcia E, Rodriguez V, et al. Comparison of four nutritional screening tools to detect nutritional risk in hospitalized patients: a multicentre study. Eur J Clin Nutr. 2011;65(2):269-274.
van Bokhorst-de van der schueren MA, Guaitoli PR, Jansma EP, et al. Nutrition screening tools: does one size fit all? A systematic review of screening tools for the hospital setting. Clin Nutr. 2014;33(1):39-58.
