【摘要】 ICU患者的机体处于严重应激状态，对其营养支持并不是单纯地提供营养，尤其不必强调满足热量的需要，更重要的是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或近似正常的代谢，维持其基本结构，早期合理的肠内营养支持有助于改善危重患者的临床结局，宜在进入ICU病房24-48h后开始。待病情平稳、维持水、电解质和酸碱平衡后根据患者的代谢需求与代谢能力，按患者的营养需要量供给。
【关键词】ICU 肠内营养 肠外营养
ICU患者的营养支持是临床治疗的有机组成部分，也是临床营养支持的难点，已成为日益关注的课题。数10年来，大量荟萃证据分析表明，严重创伤、感染、大手术后及多器官功能障碍综合征的ICU患者，伴有明显高代谢，高动力状态，合成代谢受限，组织细胞耗氧量增加，负氧平衡加重[1]，如得不到及时合理的营养补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构与功能，最终将导致多器官功能衰竭，手术后并发症和死亡率增高[2]以及住院时间延长，医疗费用增加[3]，生活质量降低[4]。
1 营养风险的评估
应用NRS方法[5]（欧洲肠外肠内营养学会2002年发布）行营养风险评估，NRS方法由体质指数、近期体重变化、膳食摄入、疾病严重程度等4方面构成。体质指数的评定标准采用中国陈春明标准[6]。部分BMI属于超重或者肥胖的患者其按NRS评分仍较高，表明超重、肥胖人群也是一种营养失衡、诱发疾病的状态也需要合适的营养支持。NRS突出的优点在于预测营养不良的风险，前瞻性的动态判断患者营养状态变化[7]。不宜采用NRS的患者测定sALB，按照欧洲Rapp-Kesek调查sALB<35g/L判定有发生营养不良的风险[8] 。
2 营养支持的监测
根据营养支持目标进行密切监测，评估其氮平衡，如患者没有合并肾衰竭，应每周评一次。血清白蛋白（Alb）是评价ICU患者营养状况的常用指标。[9]上臂中点肌肉周长是评价蛋白质-热能营养不良的灵敏指标，优于Alb，因其不受肝、肾、胃肠功能影响，仅代表蛋白质缺乏[10]。血清前白蛋白不是评价ICU患者营养状况的敏感指标，不能反映预后[11]。临床常用的指标还有三头肌皮褶厚度（TSF），转铁蛋白（TFN）、血红蛋白（Hb）.总淋巴细胞计数（TLC）等。 同时加强血糖、尿糖、血脂、血清总蛋白、电解质，以及肝肾功能的监测，及时调整营养液成分。
经肠内营养患者应严密监测胃腔残留量，避免误吸危险及引发腹胀，通常需要6h抽吸一次残留量。如残留量≤200ml，可维持原速度，如潴留量≤100ml，应增加输注速度，如残留量≥200ml，应暂停输注或降低输注速度及使用促胃肠动力药。
3 营养支持目的
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，从而影响疾病的发展与转归。传统营养支持的目的是提供足量甚至“超量”的热能及氮物，以适应机体的能量需求。荟萃证据分析表明对ICU患者的营养并不是单纯地提供营养，尤其不必强调满足热能的需要，按照患者的代谢需求与代谢能力提供适当的能量，使细胞获得所需的能量底物进行正常或近似正常的代谢，维持基本结构，改善免疫功能，降低获得性感染发病率，改善预后，缩短ICU病房住院时间，是营养支持的主要目的。
应该指出营养支持并不能完全阻止和逆转危重患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变，患者对于补充的蛋白质保存能力很差。但合理的营养支持可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。
4 营养支持的时机
危重疾病的初期，由于细菌、内毒素等作用、神经内分泌紊乱，过多的分泌分解代谢激素如儿茶酚胺、胰高血糖素等，这一时期首要是纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调， 加速潴留于体内的水分排出，恢复正常的胰岛素与胰高血糖素的比例，积极控制感染。严重应激后基础代谢率明显提高，体重丢失平均0.5-1.0kg?d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良，（体重丢失≥10%）是ICU患者普遍存在的现象，并成为独立因素影响预后[12]。多项临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正[13]。多个随机对照试验研究表明，早期合理的肠内营养支持有助于改善危重患者的临床结局，宜在进入ICU病房24-48h后开始[14]-[16],早期肠内营养（20ml/h），即可起到保护肠黏膜屏障的作用，在ICU患者治疗中有理论基础与临床价值。待血流动力学稳定，水、电解质和酸碱平衡48-72h后按患者的营养需要量供给。
5 营养物质及能量的需要量
对于ICU患者营养供给应考虑到危重患者机体的器官功能代谢状态及对补充营养底物的代谢利用能力，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖重症患者应根据其理想体重计算所需能量。
有关应激后能量消耗测定的临床研究表明，合并全身感染者其能量消耗率第2周可增加至167.4KJ/kg?d，但这并非是应激状态下ICU患者的能量供给目标。欧洲肠外与肠内营养学会推荐危重患者在应激期营养支持应掌握“允许性低热能”（83．8—104．8 kJ／kg?d)；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量适当增加（104.8-125.7KJ/kg?d）[16]。支持的能量底物由碳水化合物、脂肪、蛋白质组成，减少碳水化合物供能比，降低呼吸商，减轻呼吸负担，蛋白质的需要量供给至少应达到1.2-1.5g/kg?d，高龄及肾功能异常者参照BUN、Cr变化，重症患者进行营养支持时热氮比可降至4184KJ:1g。
6 营养支持的途径：
根据营养输入的途径，临床营养支持分为肠外营养支持（PN）和肠内营养支持（EN）。EN较PN符合生理，营养成分全面、操作简便，经济安全且有效，可获得PN相似的营养支持效果，并且在全身感染等并发症发生及费用方面较肠外营养优势。只要胃肠道解剖允许及功能存在，并能安全使用，应积极优先给予EN。只有EN不可实施或应用不足时才考虑PN或联合应用，当胃肠道功能恢复时，逐步增加肠内营养剂量，最后完成过渡到肠内营养。较长时间的PN会导致肠粘膜萎缩和肠屏障功能衰竭。
肠内营养常见途径包括：口服、置鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、经皮内镜下胃造瘘及经皮内镜下胃空肠造瘘术、行手术胃造口术及空肠造口术、经鼻胃放置双腔胃-空肠营养管等。根据疾病种类、维持时间及患者自身情况选择。
营养液可选择高营养液体流食、匀浆膳、整蛋白型、短肽要素、组件膳或需特殊配置的营养液。对于胃肠功能有部分缺损的ICU患者选择短肽要素配方饮食（ED）。ED能在肠内不经过消化或很少消化即几乎能全部吸收，使机体在消化功能下降的情况下迅速获得全面营养。
ICU患者一般能够接受，并可持续较长时间的EN，接受肠内营养的患者采用头高30℃-45℃体位有助于预防吸入性肺炎。方法可采用一次投给、间歇重力滴入、连续经泵输入，连续泵入较少发生恶心、呕吐及腹胀等胃肠道不良反应，并且有较低的胃潴留更容易达到目标喂养量。注意营养液输入的速度，以及营养液的量、浓度、温度等，腹胀、腹痛、腹泻等并发症可避免。
肠外营养支持途径分为经中心静脉和经周围静脉支持。完全静脉营养供给时，ICU患者多选择经中心静脉途径。部分肠外营养支持的患者所需营养液容量和浓度要求不高，可采取经周围静脉途径，作为肠内营养不足时的补充。
【关键词】ICU 肠内营养 肠外营养
ICU患者的营养支持是临床治疗的有机组成部分，也是临床营养支持的难点，已成为日益关注的课题。数10年来，大量荟萃证据分析表明，严重创伤、感染、大手术后及多器官功能障碍综合征的ICU患者，伴有明显高代谢，高动力状态，合成代谢受限，组织细胞耗氧量增加，负氧平衡加重[1]，如得不到及时合理的营养补充，会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官的结构与功能，最终将导致多器官功能衰竭，手术后并发症和死亡率增高[2]以及住院时间延长，医疗费用增加[3]，生活质量降低[4]。
1 营养风险的评估
应用NRS方法[5]（欧洲肠外肠内营养学会2002年发布）行营养风险评估，NRS方法由体质指数、近期体重变化、膳食摄入、疾病严重程度等4方面构成。体质指数的评定标准采用中国陈春明标准[6]。部分BMI属于超重或者肥胖的患者其按NRS评分仍较高，表明超重、肥胖人群也是一种营养失衡、诱发疾病的状态也需要合适的营养支持。NRS突出的优点在于预测营养不良的风险，前瞻性的动态判断患者营养状态变化[7]。不宜采用NRS的患者测定sALB，按照欧洲Rapp-Kesek调查sALB<35g/L判定有发生营养不良的风险[8] 。
2 营养支持的监测
根据营养支持目标进行密切监测，评估其氮平衡，如患者没有合并肾衰竭，应每周评一次。血清白蛋白（Alb）是评价ICU患者营养状况的常用指标。[9]上臂中点肌肉周长是评价蛋白质-热能营养不良的灵敏指标，优于Alb，因其不受肝、肾、胃肠功能影响，仅代表蛋白质缺乏[10]。血清前白蛋白不是评价ICU患者营养状况的敏感指标，不能反映预后[11]。临床常用的指标还有三头肌皮褶厚度（TSF），转铁蛋白（TFN）、血红蛋白（Hb）.总淋巴细胞计数（TLC）等。 同时加强血糖、尿糖、血脂、血清总蛋白、电解质，以及肝肾功能的监测，及时调整营养液成分。
经肠内营养患者应严密监测胃腔残留量，避免误吸危险及引发腹胀，通常需要6h抽吸一次残留量。如残留量≤200ml，可维持原速度，如潴留量≤100ml，应增加输注速度，如残留量≥200ml，应暂停输注或降低输注速度及使用促胃肠动力药。
3 营养支持目的
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，从而影响疾病的发展与转归。传统营养支持的目的是提供足量甚至“超量”的热能及氮物，以适应机体的能量需求。荟萃证据分析表明对ICU患者的营养并不是单纯地提供营养，尤其不必强调满足热能的需要，按照患者的代谢需求与代谢能力提供适当的能量，使细胞获得所需的能量底物进行正常或近似正常的代谢，维持基本结构，改善免疫功能，降低获得性感染发病率，改善预后，缩短ICU病房住院时间，是营养支持的主要目的。
应该指出营养支持并不能完全阻止和逆转危重患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变，患者对于补充的蛋白质保存能力很差。但合理的营养支持可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。
4 营养支持的时机
危重疾病的初期，由于细菌、内毒素等作用、神经内分泌紊乱，过多的分泌分解代谢激素如儿茶酚胺、胰高血糖素等，这一时期首要是纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调， 加速潴留于体内的水分排出，恢复正常的胰岛素与胰高血糖素的比例，积极控制感染。严重应激后基础代谢率明显提高，体重丢失平均0.5-1.0kg?d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良，（体重丢失≥10%）是ICU患者普遍存在的现象，并成为独立因素影响预后[12]。多项临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正[13]。多个随机对照试验研究表明，早期合理的肠内营养支持有助于改善危重患者的临床结局，宜在进入ICU病房24-48h后开始[14]-[16],早期肠内营养（20ml/h），即可起到保护肠黏膜屏障的作用，在ICU患者治疗中有理论基础与临床价值。待血流动力学稳定，水、电解质和酸碱平衡48-72h后按患者的营养需要量供给。
5 营养物质及能量的需要量
对于ICU患者营养供给应考虑到危重患者机体的器官功能代谢状态及对补充营养底物的代谢利用能力，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖重症患者应根据其理想体重计算所需能量。
有关应激后能量消耗测定的临床研究表明，合并全身感染者其能量消耗率第2周可增加至167.4KJ/kg?d，但这并非是应激状态下ICU患者的能量供给目标。欧洲肠外与肠内营养学会推荐危重患者在应激期营养支持应掌握“允许性低热能”（83．8—104．8 kJ／kg?d)；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量适当增加（104.8-125.7KJ/kg?d）[16]。支持的能量底物由碳水化合物、脂肪、蛋白质组成，减少碳水化合物供能比，降低呼吸商，减轻呼吸负担，蛋白质的需要量供给至少应达到1.2-1.5g/kg?d，高龄及肾功能异常者参照BUN、Cr变化，重症患者进行营养支持时热氮比可降至4184KJ:1g。
6 营养支持的途径：
根据营养输入的途径，临床营养支持分为肠外营养支持（PN）和肠内营养支持（EN）。EN较PN符合生理，营养成分全面、操作简便，经济安全且有效，可获得PN相似的营养支持效果，并且在全身感染等并发症发生及费用方面较肠外营养优势。只要胃肠道解剖允许及功能存在，并能安全使用，应积极优先给予EN。只有EN不可实施或应用不足时才考虑PN或联合应用，当胃肠道功能恢复时，逐步增加肠内营养剂量，最后完成过渡到肠内营养。较长时间的PN会导致肠粘膜萎缩和肠屏障功能衰竭。
肠内营养常见途径包括：口服、置鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、经皮内镜下胃造瘘及经皮内镜下胃空肠造瘘术、行手术胃造口术及空肠造口术、经鼻胃放置双腔胃-空肠营养管等。根据疾病种类、维持时间及患者自身情况选择。
营养液可选择高营养液体流食、匀浆膳、整蛋白型、短肽要素、组件膳或需特殊配置的营养液。对于胃肠功能有部分缺损的ICU患者选择短肽要素配方饮食（ED）。ED能在肠内不经过消化或很少消化即几乎能全部吸收，使机体在消化功能下降的情况下迅速获得全面营养。
ICU患者一般能够接受，并可持续较长时间的EN，接受肠内营养的患者采用头高30℃-45℃体位有助于预防吸入性肺炎。方法可采用一次投给、间歇重力滴入、连续经泵输入，连续泵入较少发生恶心、呕吐及腹胀等胃肠道不良反应，并且有较低的胃潴留更容易达到目标喂养量。注意营养液输入的速度，以及营养液的量、浓度、温度等，腹胀、腹痛、腹泻等并发症可避免。
肠外营养支持途径分为经中心静脉和经周围静脉支持。完全静脉营养供给时，ICU患者多选择经中心静脉途径。部分肠外营养支持的患者所需营养液容量和浓度要求不高，可采取经周围静脉途径，作为肠内营养不足时的补充。
中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管途径。首选经锁骨下静脉途径。肠外营养支持时间预计大于10-14d，建议采用中心静脉置管或经股静脉和经外周中心静脉导管置管[17].
7 营养液的配制
肠内营养液配制需严格无菌操作，水温在60-70℃，现用现配，暂时不用时可以放置在4℃冰箱内保存24h，容器及输注管需24h更换，每24h用50ml温开水冲洗营养管一次。
肠外营养液按照无菌技术操作，在层流装置中配制。氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比是2:1:1或1:1:1或2:1:0.5.总容量应大于或等于1.5L。混合溶液中葡萄糖的最终浓度为10%-23%，有利于混合液的稳定。所有电解质、微量元素和维生素等均先加入含有500ml葡萄糖溶液的1000ml容器中，磷酸盐先加入氨基酸溶液中，然后将含有附加成分的葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂经三个输入口之一同时注入3L的容器中，并不断加以晃动使之混合，混合应不间断地一次完。
8 特殊营养素的作用
危重患者在营养支持时添加一些能促进蛋白质合成具有免疫调节作用的特殊营养物质，将有利于调节机体的代谢和免疫功能。比如谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维、ω-3脂肪酸、核苷酸等，这些营养物质可上调免疫系统，减少感染的发生，为肠黏膜提供营养底物，改善肠血流供应，预防或减轻肠屏障损害[18]-[20]。临床上应用最普遍的是谷氨酰胺（Gln）和膳食纤维(DF). Goeters等的研究也发现，危重患者的病死率与血浆Gln浓度明显相关，肠内营养补充Gln可明显提高危重患者30d及6个月的生存率（66.7%:40%）[21]。膳食纤维的降解产物含有短链脂肪酸，是肠道细胞的能量来源，也是肠道益生菌的营养物质来源。
ICU患者的营养支持复杂而困难，营养支持的好处很有可能因为其他治疗处置不恰当而被掩盖，患者存在营养风险就可以制定营养方案，由专业营养医师和临床医师密切合作协同制定，根据患者的代谢需求与代谢能力，通过合适的途径提供适当的营养物质，从代谢支持代谢调理等角度纠正ICU患者的病理生理改变，维持机体细胞组织及器官的正常结构和功能，在ICU患者救治中起着越来越重要的作用。
参 考 文 献
[1]Giner M，Lavirmo A，Meguid MM，et al．In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists[J] .Nutrition，1996。12(1)：23-29．
[2]Arnaud-Battandier F,Malvy D,Jeandel C.Ues of oral supplements in Malnourished elderly patients living in the community:a pharmaco-economic study [J].Clin Nutr,2004,23(5):1096-1103.
[3]Raja R,Lim AV,lim YP.Malnutrition screening in hospitalised pati-ents and its implication on reimbursement[J].Intern Med J, 2004,34(4):176-181.
[4]Fine JT,Coliditz GA,Coakley EH,et al．A prospective study of weight Change and healthrelated quality of life in women[J].1999,282(22): 2136-2142.
[5]Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition Screening 2002 [J].Clin Nutr,2003,22（4）：415-421.
[6]陈春明.中国成人体质指数分类的推荐意见简介[J].中华预防医学杂志，2001,35（5):349-350.
[7]陈伟，蒋朱明，张永梅，等．欧洲营养不良风险调查方法在中国住院患者的临床可行性研究[J].中国临床营养杂志，2005，13(5)：137—141．
[8] Rapp-Kesek D, Stahle E,Karlsson TT,et al.Body mass index and al-buminIn the preoperative evaluation of cardiac surgery patients[J].Clin Nutr,2004,23(6):1398-1404.
[9]Don BR,Kaysen G．Serum albumin：relationship to intlammation and nutrition.Semin Dial，2004，17(6)：432—437.
[10]赵微,陈良安.机械通气患者营养支持[J].中国临床营养杂志,2007,15(2):116-121.
[11]Lim SH，Lee JS，Chae SH et a1．Prealbunfin is not sensitive ind-icator of nutrition and prognosis in critical ill patients．Yomei Med J，2005，46(1)：21—26.
[12]Villet S，Chiolero RL，Bollmann MD，et a1．Negative impact 0f h-ypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU Patients [J]．Clin Nutr，2005，24(4)：502-509.
[13]Simpson F,Doig GS．Parenteral vs enteral nutrition in the critically ill patient：a meta-analysis of trials using the intention to treat principle [J]．Intensive Care Med，2005，3l(1)：12—23．
[14]Ibrahim EH,Mehringer L，Prentice D，et a1．Early versus late enteral feeding 0f mechanically ventilated patients：results of a clinical trial [J]．JPEN，2002，26(3)：174-181．
[15]Lewis SJ，Egger M，Sylvester PA,et a1．Early enteral feeding versus“nil by mouth”after gastrointestinal surgery：systematic review and mete-analysis of controlled trials[J]．BMJ，200l，323(7316)：773-776.
[16]Kreymann KG．Berger MM，Deutz NE，et a1．ESPEN Guidelines on en-teral nutrition intensive care[J]．Clin Nutr，2006，25(2)：210-223．
[17]Anderson AD，Palmer D，MacFie J．Peripheral parenteral nutrition[J]．Br J Surg,2003,90(9):1048-1054．
[18]Deluis DA，Aller R，Izaola O,et a1．Postsurgery enteral nutrition in head and neck cancer patients[J]．Eur J Clin Nutr，2002，56(11)：1126-1129.
[19]Rayes N，Seehofer D，Hansen S，et a1．Early enteral supply of lactoba-cillus and fiber versus selective bowel decontamnination:a contr-olled trial in liver transplant recipients[J].Transplantion,2002, 74(1):123．
[20]Rayes N,Hansan S,Seehofer D.et a1.Early enteral supply of fiber and lactobacilli versus conventional nutrition：a controlled trial in Patients with major abdominal surgery[J].Nutrition,2002,18(7-8)：609-615．
[21]吴国豪,危重患者的营养支持[J].临床外科杂志，2006, 14（4）：206-208.
7 营养液的配制
肠内营养液配制需严格无菌操作，水温在60-70℃，现用现配，暂时不用时可以放置在4℃冰箱内保存24h，容器及输注管需24h更换，每24h用50ml温开水冲洗营养管一次。
肠外营养液按照无菌技术操作，在层流装置中配制。氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比是2:1:1或1:1:1或2:1:0.5.总容量应大于或等于1.5L。混合溶液中葡萄糖的最终浓度为10%-23%，有利于混合液的稳定。所有电解质、微量元素和维生素等均先加入含有500ml葡萄糖溶液的1000ml容器中，磷酸盐先加入氨基酸溶液中，然后将含有附加成分的葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂经三个输入口之一同时注入3L的容器中，并不断加以晃动使之混合，混合应不间断地一次完。
8 特殊营养素的作用
危重患者在营养支持时添加一些能促进蛋白质合成具有免疫调节作用的特殊营养物质，将有利于调节机体的代谢和免疫功能。比如谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维、ω-3脂肪酸、核苷酸等，这些营养物质可上调免疫系统，减少感染的发生，为肠黏膜提供营养底物，改善肠血流供应，预防或减轻肠屏障损害[18]-[20]。临床上应用最普遍的是谷氨酰胺（Gln）和膳食纤维(DF). Goeters等的研究也发现，危重患者的病死率与血浆Gln浓度明显相关，肠内营养补充Gln可明显提高危重患者30d及6个月的生存率（66.7%:40%）[21]。膳食纤维的降解产物含有短链脂肪酸，是肠道细胞的能量来源，也是肠道益生菌的营养物质来源。
ICU患者的营养支持复杂而困难，营养支持的好处很有可能因为其他治疗处置不恰当而被掩盖，患者存在营养风险就可以制定营养方案，由专业营养医师和临床医师密切合作协同制定，根据患者的代谢需求与代谢能力，通过合适的途径提供适当的营养物质，从代谢支持代谢调理等角度纠正ICU患者的病理生理改变，维持机体细胞组织及器官的正常结构和功能，在ICU患者救治中起着越来越重要的作用。
参 考 文 献
[1]Giner M，Lavirmo A，Meguid MM，et al．In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists[J] .Nutrition，1996。12(1)：23-29．
[2]Arnaud-Battandier F,Malvy D,Jeandel C.Ues of oral supplements in Malnourished elderly patients living in the community:a pharmaco-economic study [J].Clin Nutr,2004,23(5):1096-1103.
[3]Raja R,Lim AV,lim YP.Malnutrition screening in hospitalised pati-ents and its implication on reimbursement[J].Intern Med J, 2004,34(4):176-181.
[4]Fine JT,Coliditz GA,Coakley EH,et al．A prospective study of weight Change and healthrelated quality of life in women[J].1999,282(22): 2136-2142.
[5]Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition Screening 2002 [J].Clin Nutr,2003,22（4）：415-421.
[6]陈春明.中国成人体质指数分类的推荐意见简介[J].中华预防医学杂志，2001,35（5):349-350.
[7]陈伟，蒋朱明，张永梅，等．欧洲营养不良风险调查方法在中国住院患者的临床可行性研究[J].中国临床营养杂志，2005，13(5)：137—141．
[8] Rapp-Kesek D, Stahle E,Karlsson TT,et al.Body mass index and al-buminIn the preoperative evaluation of cardiac surgery patients[J].Clin Nutr,2004,23(6):1398-1404.
[9]Don BR,Kaysen G．Serum albumin：relationship to intlammation and nutrition.Semin Dial，2004，17(6)：432—437.
[10]赵微,陈良安.机械通气患者营养支持[J].中国临床营养杂志,2007,15(2):116-121.
[11]Lim SH，Lee JS，Chae SH et a1．Prealbunfin is not sensitive ind-icator of nutrition and prognosis in critical ill patients．Yomei Med J，2005，46(1)：21—26.
[12]Villet S，Chiolero RL，Bollmann MD，et a1．Negative impact 0f h-ypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU Patients [J]．Clin Nutr，2005，24(4)：502-509.
[13]Simpson F,Doig GS．Parenteral vs enteral nutrition in the critically ill patient：a meta-analysis of trials using the intention to treat principle [J]．Intensive Care Med，2005，3l(1)：12—23．
[14]Ibrahim EH,Mehringer L，Prentice D，et a1．Early versus late enteral feeding 0f mechanically ventilated patients：results of a clinical trial [J]．JPEN，2002，26(3)：174-181．
[15]Lewis SJ，Egger M，Sylvester PA,et a1．Early enteral feeding versus“nil by mouth”after gastrointestinal surgery：systematic review and mete-analysis of controlled trials[J]．BMJ，200l，323(7316)：773-776.
[16]Kreymann KG．Berger MM，Deutz NE，et a1．ESPEN Guidelines on en-teral nutrition intensive care[J]．Clin Nutr，2006，25(2)：210-223．
[17]Anderson AD，Palmer D，MacFie J．Peripheral parenteral nutrition[J]．Br J Surg,2003,90(9):1048-1054．
[18]Deluis DA，Aller R，Izaola O,et a1．Postsurgery enteral nutrition in head and neck cancer patients[J]．Eur J Clin Nutr，2002，56(11)：1126-1129.
[19]Rayes N，Seehofer D，Hansen S，et a1．Early enteral supply of lactoba-cillus and fiber versus selective bowel decontamnination:a contr-olled trial in liver transplant recipients[J].Transplantion,2002, 74(1):123．
[20]Rayes N,Hansan S,Seehofer D.et a1.Early enteral supply of fiber and lactobacilli versus conventional nutrition：a controlled trial in Patients with major abdominal surgery[J].Nutrition,2002,18(7-8)：609-615．
[21]吴国豪,危重患者的营养支持[J].临床外科杂志，2006, 14（4）：206-208.
