一例移植肾肾衰合并结核病患者的营养治疗
病例讨论资料
1、病情摘要
患者男，43岁，主诉“肾移植术后10年7个月，反复发热2月”，于2013年12月3日入结核病专科医院。患者因“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”于2003年4月行“右肾移植术”，术后患者恢复好，血肌酐及尿量正常，长期予免疫抑制治疗（方案为新赛斯平+骁悉+强的松）。2013年5月体检发现肌酐498.25umol/L,血红蛋白83g/L,今年6月行移植肾穿刺活检，病理示“慢性移植肾肾病”，血肌酐466umol/L。检查肺部CT示双肺多发团状致密影，查痰找抗酸杆菌++，先后予消炎、抗真菌、抗结核、调整免疫抑制等治疗。 2月前出现反复高热，复查感染指标及胸CT示双肺病灶增多，肺部病灶仍继续增大，7/11肌酐613umol/L。患者胃纳差，不思饮食，担心进食后呕吐不敢多吃，近1周三餐仅小半碗白粥，肉蛋类等蛋白质食物和蔬果类几无摄入，牛奶约200ml/日。身高4250px，体重55kg，较2月前稍有下降，减重约1kg。双下肢反复轻度浮肿，血压基本正常。无腹痛、腹泻等不适。入院诊断：1.肺结核涂（+）初治，2.双侧胸膜炎查因：心源性？结核？3.肺部感染，4.双颈肿物查因：淋巴结核可能性大，5.右肾移植术后，6.慢性肾功能不全（肾衰竭期） 代谢性酸中毒，7.中度贫血，8低钾血症，9慢性心功能不全。目前在外院定期血透约3次/周。尿量：入院时1000~1500ml/d，血透期间350~400ml/d。11/12~13/12入量1300~1500ml/d,出量600~800ml/d。临床现予吸氧、纠酸、补钾、消炎、抗结核（方案：力克肺疾+利福布汀+克拉霉素+左氧（疑似过敏暂予停用））等治疗外，并予：促红细胞生成素 10000u 1/w; 多糖铁复合物 150mg bid; 叶酸片 5mg tid；ａ-酮酸片（开同） 4粒 tid；5%AA250ml+水溶/脂溶维生素各1支10 ml Qd。
13/12接到营养会诊通知，当时临床医生出于限制入量的考虑，要求尽量经口进食肠内营养为主。相关检查提示：高热转反复中低热，血压基本正常，血脂轻度升高，血糖时有升高，心衰指标进展；透析后尿酸（271 umol/L）、尿素氮（8.5 mmol/L）、肌酐（319 umol/L）水平较入院时明显下降；低钾、低钠、高磷已纠正，高钙仍反复（2.65mmol/L）；血浆蛋白（TP50.9，ALB26.9）明显降低，血红蛋白（64g/L）继续降低。计算BMI=19.0，NRS评分>3分，肌酐清除率=7.31ml/min。会诊意见：血透期间使用高热量（30~35kcal）、优质蛋白（1.0~1.2g/d）、适当限钾、限磷、限盐、限水饮食，并注意富铁食物的补充。建议患者少量多餐进食，进食不足部分建议可予佳膳50g 1~2次/d加餐，对患者进行饮食指导，开具饮食处方（如下表3，患者强烈要求自备）。另建议可加用尿毒清颗粒 5g Tid。静脉营养继续补充氨基酸，建议加用20%中长链脂肪乳100ml，在兼顾入量前提下，考虑增加葡萄糖用量25g左右并使用胰岛素对冲，并维持水电解质平衡。临床并予人血白蛋白10g/日补充。患者15/12 再次血透， 17/12查房时见患者胃纳稍有好转，但无法完成既定饮食计划，粗略估计热能不足1000kcal,蛋白质不足40g/d，拟调整营养供给途径，建议停留胃管鼻饲饮食，但患者拒绝使用,并拒测指尖血糖。建议复查血电解质，如患者持续高钙血症，建议ａ-酮酸片减量使用，必要时停用。此后几天进食量较前有所增加，实际摄入量逐步增至约为目标摄入量的60~70%。20/12患者出院，转外院继续血透治疗。
2、相关检查：
(1)生化：
表1
|
日期 |
CRP |
肌红蛋白 |
BMP |
UA |
BUN |
Cr |
TP |
ALB |
K |
Na |
Ca |
Mg |
P |
GLU |
|
mg/L |
ug/l |
pg/ml |
umol/L |
mmol/L |
umol/L |
g/L |
g/L |
mmol/L |
mmol/L |
mmol/L |
mmol/L |
mmol/L |
mmol/L | |
|
0-10 |
10-46 |
<300 |
202-420 |
1.7-8.3 |
62-102 |
66-87 |
35-52 |
3.50-5.30 |
136-146 |
2.15-2.55 |
0.65-1.05 |
0.87-1.45 |
3.89-5.83 | |
|
3/12 |
237 |
69 |
4148 |
697 |
35.0 |
892 |
73.7 |
41.6 |
3.23 |
133.3 |
2.63 |
0.72 |
3.47 |
6.50 |
|
6/12 |
208 |
304 |
16.0 |
474 |
2.50 |
139.1 |
10.10 | |||||||
|
7/12 |
236 |
7.20 |
345 |
3.35 |
141.2 |
2.51 |
0.77 |
0.97 |
||||||
|
9/12 |
417 |
10.80 |
513 |
2.95 |
135.3 |
2.57 |
0.62 |
0.82 |
||||||
|
13/12 |
81 |
9544 |
271 |
8.50 |
319 |
50.9 |
26.9 |
3.77 |
137.7 |
2.65 |
0.75 |
0.89 |
||
|
17/12 |
183 |
7.70 |
322 |
5.06 |
142.0 |
3.05 |
0.82 |
1.14 |
5.30 | |||||
|
补录： |
||||||||||||||
|
20/12 |
265 |
400 |
24.9 |
4.77 |
141.5 |
3.17 |
0.79 |
1.39 |
5.00 |
备注：3/12为刚入院时、血透前检查，其余日期检查均为血透后1日所做，即血透日期分别是12月5（第一次血透）、6、8、12、16日。3/12血脂,TG2.47（0.45-2.26）偏高，胆固醇正常；另：病人20/12出院，检验结果为补录
(2) 血常规和血气：
表2
|
日期 |
血常规 |
日期 |
血气 | ||||||||
|
WBC |
RBC |
HB |
HCT |
PLT |
氧分压 |
CO2分压 |
PH值 |
HCO3 | |||
|
109/L |
1012/L |
g/L |
109/L |
Kpa |
Kpa |
mmol/L | |||||
|
3.5-9.5 |
4.3-5.8 |
130-175 |
0.40-0.50 |
125-350 |
10.66-13.33 |
4.67-6.00 |
7.35-7.45 |
21.4-27.3 | |||
|
3/12 |
12.21 |
3.14 |
82 |
0.253 |
302 |
3/12 |
13.84 |
2.95 |
7.269 |
9.9 | |
|
6/12 |
13.64 |
2.95 |
76 |
0.237 |
285 |
12/12 |
8.51 |
3.56 |
7.385 |
15.6 | |
|
7/12 |
16-12 |
7.99 |
4.87 |
7.344 |
19.4 | ||||||
|
9/12 |
10.87 |
2.57 |
65 |
0.21 |
201 |
||||||
|
13/12 |
14.16 |
2.57 |
64 |
0.21 |
228 |
||||||
|
17/12 |
12.00 |
2.62 |
65 |
0.221 |
191 |
||||||
|
20/12 |
9.75 |
2.41 |
61 |
0.204 |
193 |
||||||
（3）其他：
血压：收缩压110-150，舒张压60-85,基本正常；3/12血酮体0.500（0-0.22 umol/L），尿常规：葡萄糖±,酮体±，蛋白质2+；
5/12大便常规：潜血（-）,
17/12B超示：双侧中量胸积液，中-大量腹水；凝血功能：D2聚体和纤维蛋白原稍偏高。流式细胞仪检查提示T淋巴细胞低下
3、饮食处方：总能量1800-2000 kcal，蛋白质70-80g，优质蛋白比例>50%
表3
|
品种 |
米/面(g) |
牛奶（ml） |
鸡蛋白（g） |
瘦肉鱼鸡（g） |
瓜/菜(g) |
水果(g) |
植物油(g) |
佳膳(g) |
|
数量 |
200 |
200 |
50 |
120 |
400 |
100 |
38 |
100 |
（附：佳膳营养成分100g：热量461，脂肪17.5，蛋白质18.4，碳水化物58.2）
拟讨论提纲：
1、移植肾术后长期免疫抑制治疗对慢性肾脏病的营养代谢有何影响？（5’）
2、尿毒症血透期热量和蛋白质的供给量？合并结核病对营养供给有无影响？（5’）
3、营养治疗方案是否需要进一步完善？经口肠内营养补充使用佳膳是否合适？如何改进？（10’）
4、如何改善食欲，增加经口摄食量？ 如何回答病人咨询有何饮食禁忌的问题？（5’）
5、经口摄食量明显不足，静脉营养又受限于入量限制，该如何达到营养目标？（5’）
6、营养治疗有效性如何评价？营养治疗过程中还应注意监测哪些指标？（10’）
7、10天内复查血浆蛋白水平明显降低，考虑是什么原因？如何改善？（5’）
8、患者进行性肾性贫血的原因及应对措施？（5’）
9、该患者使用开同是否合适？开同是否需要配合低蛋白饮食一起使用？（5’）
【讨论】
【问题1．移植肾术后长期免疫抑制治疗对慢性肾脏病的营养代谢有何影响？（5’）】
【问题1总结】：
该患者入院前既定的肾移植术后免疫抑制方案为：新赛斯平（环孢素）+骁悉（吗替麦考酚酯）+强的松（醋酸泼尼松片）。
图片：(来自实用膳食疗养学，章乐琦，台湾华杏出版有限公司，2011)
|
项目 |
glucocorticoids |
corticosteroids |
Cyelosporine A |
FK506 |
|
加速蛋白分解 |
√ |
√ |
||
|
体重增加 |
√ |
|||
|
高血糖 |
√ |
√ |
√ | |
|
高血脂 |
√ |
√ |
||
|
高血钾 |
√ |
√ |
√ | |
|
高血压 |
√ |
肾移植长期免疫抑制治疗，不同程度的影响机体的物质代谢，糖皮质激素和环孢素CsA产生多种代谢副反应，和其他因素一起，导致易发生肥胖（发生率约8％~10％）、高血糖（移植后新发糖尿病的发生率在2%-53%）、高血脂症（患病率在16%-60%，血脂以胆固醇升高为主，易导致动脉粥样硬化）、负氮平衡、低钙（偶尔高钙血症，并有持续骨质吸收，最终发生骨质疏松症）、低磷、低钾或高钾（更常见）、低镁、代酸等。该病例显示入院时高钙高磷，后高钙正常磷，原因可能是存在继发或三发甲旁亢。
肾移植后应及时补充叶酸、锌、铁，而维生素B12很少缺乏，体内维生素A往往较多，需要以实际监测结果作为参考。
【问题2．尿毒症血透期热量和蛋白质的供给量？合并结核病对营养供给有无影响？（5’）】
【问题2总结】：
根据2005年《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》指出：血透期间：热量摄入推荐35kcal/ kg·d , 60岁以上、活动量较小、营养状态良好者,可减少至30～35kcal/ kg·d。维持性血液透析病人推荐蛋白入量为1.2g/ kg.d。当病人合并高分解状态的急性疾病时, 蛋白入量应增加至1.3g/ kg·d ；病人需同时供给各种维生素、叶酸及铁。
结核病属于此类高分解状态的急性疾病，故蛋白入量应增加至1.3g/ kg·d。
【问题3． 营养治疗方案是否需要进一步完善？经口肠内营养补充使用佳膳是否合适？如何改进？（10’）】
【问题3总结】：
饮食治疗的原则：高热量（30~35kcal/kg.d）、优质蛋白（1.0~1.2g/kg.d）、低脂、低胆固醇、适当低钾、低磷、限盐、限水饮食，并注意富铁食物的补充。改进：热量的主要来源是碳水化合物（55-65%），以多糖为主，限制单糖；长期血透常伴有脂肪代谢紊乱，脂肪不超过总能量的30%，其中不饱和脂肪酸不超过总能量的10%，每日胆固醇摄入控制在300mg以下；蛋白质可增至1.3 g/kg.d，优质蛋白占比>50%；并强化纤维素的供给，有助抑制肠道细胞氨的生成和增加氮的排泄，建议每日20~25g。
关于肠内营养补充的选择，佳膳并非最合适，还可以选用含有膳食纤维、优质蛋白来源、低胆固醇配方的全营养素如佳膳纤维、安素倍佳等，使用佳膳纤维可由标准能量密度1.0kcal/ml起开始调配，逐步增加浓度，经过1.0-1.25kcal/ml的过渡，逐步增加至1.5kcal/ml，以保证能量的摄入；或是出于低电解质配方的考虑，根据经验调配，选用肾病型+蛋白粉+MCT+纤维素组合配方等。
【问题4．如何改善食欲，增加经口摄食量？ 如何回答病人咨询有何饮食禁忌的问题？（5’）】
【问题4总结】：
改善食欲：主要要靠充分的血透（可用Kt/V 衡量透析充分性，Kt/V 主要是通过测定透析前后的血尿素值计算，K/DOQI 推荐血液透析最低剂量Kt/V 为1.2），排除代谢废物，减轻氮质血症；和充分利尿、改善心衰，以减轻胃肠道淤血；以及改善贫血，补锌或可改善味觉障碍，有助增进食欲；选择一些易消化、能增进食欲的食物，如无糖酸奶等。
饮食禁忌：
安全起见，肾病病人应该尽量避免食用杨桃。可能与杨桃容易导致肾炎病人出现变态反应有关，也可能与杨桃含有一种水溶性物质，易引起神经中毒有关。也要避免葡萄柚、西柚、柚子等，避免环孢素血药浓度升高，因其含有呋喃香豆素，是人体小肠黏膜中的细胞色素P450酶（主要为CYP3A4代谢酶）药物代谢酶的抑制剂。
忌用提高免疫功能的食物：主要是菌菇类如白木耳、黑木耳、香菇、红枣等，以及蜂皇浆、人参、花旗参等，但冬虫夏草除外。肾移植后免疫力低下，要吃新鲜卫生不变质的食品。少油炸、腌制、烧烤类食品，避免加重肾脏负担。
关于豆类及其制品：在移植3~6个月后可以适当进食豆类，前提条件是结合病情，注意动植物蛋白比例，保证优质蛋白质的摄入。如果患者蛋白质来源是以植物蛋白质为主，则应限食；如果患者依从性好，或是正在使用麦淀粉等降低植物蛋白质，则可以适当使用豆类（每天应低于50g）及其制品。对于蛋白质含量低（5~8%）的豆类，如豆腐、豆腐脑、黄豆芽等，还可以适当放宽。蛋白质含量低<4%的豆类，如刀豆、豇豆、豌豆苗、绿豆芽等，可以随意选用。
【问题5．经口摄食量明显不足，静脉营养又受限于入量限制，该如何达到营养目标？（5’）】
【问题5总结】：
1）首先鼓励患者增加饮食摄入： 少量多餐，适当加餐
2）经口摄食量明显不足，可给予经口肠内营养补充：肠内营养制剂复合程度高，对胃肠道的容量负荷轻，容易吸收。
3）若经口摄入总量实在无法达标，则可以考虑停留胃管鼻饲饮食（结合该病人病情）
4）如EN不能满足需要，可加用部分肠外营养，但需遵循肠外营养的使用禁忌症，且要注意三大营养物质的合理搭配，以及糖脂比、非蛋白热氮比、各类电解质平衡等
5）透析液中加入葡萄糖：此时应注意透析液含糖量和对血糖的影响
【问题6．营养治疗有效性如何评价？营养治疗过程中还应注意监测哪些指标？（10’）】
【问题6总结】：
营养治疗有效性主要体现在：营养再评价是否较之前有所改善，包括膳食调查、人体测量、实验室检查、体格检查等四项内容。
除了蛋白质营养指标、水盐平衡，对于透析患者还应注意贫血、钙磷代谢紊乱、高脂血症、高尿酸血症、以及合并糖尿病的管理等。除外上述相应指标，还有前白蛋白、24小时尿蛋白定量、血铁、B12、叶酸、糖化血红蛋白、血乳酸等指标需要完善，并复查血酮、尿酮等，以及血PTH水平，甲状旁腺B超（排除继发或三发甲旁亢）等，以进一步调整营养治疗方案。
【问题7．10天内复查血浆蛋白水平明显降低，考虑是什么原因？如何改善？（5’）】
【问题7总结】：
考虑原因主要包括：1.能量和蛋白摄入不足；2蛋白质丢失：大量蛋白尿、透析本身、大量胸水腹水、失血等，3分解消耗明显：尿毒症引起的内分泌代谢紊乱，如胰岛素拮抗以及胰岛素样生长因子和高血糖、代谢性酸中毒等均促进蛋白质分解；4此外还有炎症应激、激素介导的分解代谢等。
改进：积极治疗原发病，减少尿蛋白；复查24小时尿尿素氮了解蛋白质的摄入情况，确保能量和蛋白质足量摄入；综合24h尿蛋白定量和血清ALB水平，如严重ALB低下（如ALB<10g/L），水肿严重，利尿效果差的，以及考虑到明显低蛋白血症可能会导致休克、血容量不足的问题，临床上常需要补充白蛋白。关于慢性肾病白蛋白的使用，据了解目前并无相关指南或共识可以借鉴。
【问题8．患者进行性肾性贫血的原因及应对措施？（5’）】
【问题8总结】：
维持性血透肾性贫血最主要的因素是EPO产生不足和红细胞寿命缩短，该病例进行性贫血的原因考虑主要还有：1、移植肾失功，2、结核菌感染和慢性消耗，3、血透、频繁抽血化验、应激性溃疡造成的失血，4、能量和蛋白质摄入不足，铁、叶酸等不足，5、EPO 的相对抵抗，以及其他如免疫抑制等药物的影响等。
此时贫血的处理比较困难，但为了延缓肾移植后慢性肾功能不全的病情进展，需更积极纠正贫血。改善贫血以临床处理为主，应对措施主要包括：调整EPO治疗剂量、足量铁剂治疗（血液透析患者优先选择静脉使用铁剂）、足量叶酸和维生素B12、应用左旋卡尼丁可能有益，必要时输血治疗等，此外还应注意EPO治疗的低反应性（EPO抵抗），并予相应处理。而营养治疗方面，则需要保证足量的能量、蛋白质、铁、VC的摄入。
【问题9、该患者使用开同是否合适？开同是否需要配合低蛋白饮食一起使用？（5’）】
【问题9总结】：
根据药物说明书：开同的不良反应是可能发生高钙血症，因开同的钙含量50mg/粒，使用过程中尤其注意监测血钙。高钙血症是使用开同的禁忌症之一。该患者持续存在高钙血症（可能原因是移植肾衰出现继发或三发甲旁亢），应将本品减量甚至停用，并减少其他含钙物质的摄入。
开同原则上应配合低蛋白饮食一起使用，尤其是透析前，开同一定是配合低蛋白饮食，才能更好发挥延缓肾功能进展，防止营养不良。酮酸疗法也可和透析治疗相结合，血透的同时给予a-酮酸制剂，可以改善营养或减少透析次数。另据研究显示，开同能改善蛋白质代谢，提高透析患者的白蛋白，Hb等营养学指标，但目前缺乏大样本的研究结果。值得注意的是，该病例持续高钙血症开同应减量甚至停用。
之所以提出该问题，是想提示大家对肾衰病人要更谨慎地综合考虑临床指标，营养相关药物及营养摄入。
主要参考书目和文献：
1肾移植术后结核病的临床特征分析及诊断和治疗的单中心经验，张玲、王长希等，中华器官移植杂志，2011,32（10）,600~603
2 临床营养诊疗指南•临床营养分册，中国医师协会，2011年10月
3 2005年《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》
4实用膳食疗养学，章乐琦，台湾华杏出版有限公司，2011
5 临床诊疗指南-肾脏病学分册2009年8月
6 2009年KDIGO临床实践指南，肾移植受者诊治建议
7 william mitch,handbook of Kinney and nutrition， lippincot，2010
8实用临床营养治疗学，吴肇汉主编，上海科学技术出版社，2001年第一版，404-410
9 临床结核病学，唐神结、高文主编，人民卫生出版社，2011
10肾移植术后贫血的研究进展 刘德忠 综述 国际移植与血液净化杂志，2008年，6（3），21-24
11 2012改善全球肾脏病预后组织KDIGO CKD贫血指南
