胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国临床就诊的胃癌患者中约 60%~80%已处于进展期。资料显示，这部分患者中约 70%存在营养不良或营养风险，原因多为：①因腹痛、恶心、幽门梗阻或贲门狭 窄导致食物摄入不足；②肿瘤快速生长对营养物质的争夺以及肿瘤坏死、感染和出血对机体能量的消耗；③为完善内镜、超声、上消化道造影、CT 等检查反复禁食造成医源性的营养状况恶化。本文将围绕胃癌 患者围手术期营养评估与支持作一介绍。
营养不良可导致胃癌术后肠麻痹时间 延长、胃排空障碍、伤口愈合缓慢、感染并 发症和死亡率增加，并使住院时间延长、医 疗费用增高。伴有营养不良的胃癌患者远 期预后也明显劣于营养良好者，严重的营 养不良甚至使术后的抗肿瘤治疗如辅助化 疗难以进行。因此对于围手术期的胃癌患 者，入院后均应进行营养风险筛查和评估， 选择存在营养风险和营养不良的高风险患 者及早进行营养干预，提高围手术期机体 对手术创伤的耐受，降低手术并发症率和 死亡率，改善患者术后生活质量。
胃癌患者的营养风险筛查和营养评定
并非所有的胃癌患者都能从围手术期 营养支持治疗中获益，只有严重营养不良 和有营养风险的患者在接受营养支持后能 够改善临床结局。对胃癌患者营养状况的 评 估 需 要 进 行 营 养 评 定（Nutritional Assessment）。一般由从事营养工作的专业 人员对患者的营养代谢、机体功能等进行 全 面 检 查 和 评 估 ，包 括 病 史 收 集 、人 体 测量、体格检查和实验室检查等，根据这 4 方面 指 标 判 定 患 者 的 营 养 状 态 为 正 常 、轻 度、中度或重度营养不良。营养评定过程 较为繁琐费时，多用于给较复杂的患者制 定 营 养 支 持 计 划 。 临 床 上 采 用 欧 洲 肠 外肠内营养学会（ESPEN）对严重营养不良的定义标准（至少满足其中1 条）：6 个月内体重下降10%~15%；体质指数（BMI）<18 kg/m2；主观全面评定（SGA）为 C 级；血清白蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。严重营养不良 的患者在择期手术前应接受 10 天~14 天的 营养支持治疗。
对于外科住院患者（包括胃癌），临床 上更多的是采用营养风险筛查作为判断是 否 需 要 营 养 支 持 的 依 据 。 营 养 风 险（nutritional risk）是指现存或潜在的营养和 代谢状况对与疾病或手术有关的不良临床 结局的影响，其强调的是与营养因素相关、 出现不良临床结局的风险，而不是发生营 养不良的风险。有营养风险的患者不一定 存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可 能进展为营养不良，进而影响患者预后。
循 证 医 学 证 据 显 示 ，有 营 养 风 险 的 患 者 接 受 合 适 的 营 养 支 持 有 可 能 改 善 结 局 。 常 用 的 营 养 风 险 筛 查 工 具 有 ：营 养 风 险 评 分（Nutritional Risk Score 2002， NRS-2002）、主 观 全 面 评 定 法（Subjective Global Assessment，SGA）、营养不良通用筛 查 工 具 （Malnutrition universal screening tool，MUST）和 微 型 营 养 评 定 法（Mini nutritional assessment，MNA）等，各工具都有一 定 的 优 缺 点 和 适 用 人 群 。 其 中 ，由ESPEN 颁 布 的 营 养 风 险 筛 查 工 具 NRS-2002 评分系统基于 128 项随机临床试 验（RCT）的研究结果而制定，适用于住院患 者的营养风险和营养不良的筛查，该系统的特异度、灵敏度及临床符合率高，简便易用，熟练后普通医护人员可在 5～10 分钟内 完成床旁筛查工作。NRS-2002 已被中华 医学会肠外肠内营养学分会推荐为在我国 临床上使用的标准工具.
NRS-2002 包 括 初 步 筛 查 和 最 后 筛 查两个步骤。其中初步筛查有 4 项指标：BMI 是否<20.5 kg/m2，患者 3 月内是否有体重丢 失，最近 1 周患者是否有进食的减少，患者 是否患有重症疾病；若任何 1 项指标回答 “是”则随即进入最后筛查。最后筛查包括 营养状况评分（0~3 分）、疾病严重程度评分（0~3 分）及年龄评分（0~1 分），这 3 项评分 之和为最后的总评分。当总评分≥3 分表 明患者具有营养风险，营养支持可能改善 临床结局，因此具备营养支持指征；当评分＜3 分，营养支持可能无效，不建议给予营 养支持，但应每周重复筛查。胃癌患者入 院后应在 24~48 小时内接受营养风险筛查， 以便尽早制定营养支持计划并实施。
胃癌患者的术前营养支持
对于存在营养风险和（或）严重营养不 良的患者，术前 10~14 天的营养支持可改善 全身状况，提高手术耐受力，减少术后并发 症，降低手术死亡率。术前营养支持每日 热 量 宜 为 20～30 kcal/kg，氮 量 为 0.15～0.20 g/kg，葡萄糖和脂类供能比为（1~2）:1。
术前营养支持方式
术 前 营 养 支 持 的 方 式 首 选 肠 内 营 养（EN）。肠内营养具有全面均衡、符合生理 特点、操作简便、保护胃肠粘膜屏障、防止菌群易位等诸多优点，较长时间应用不会导致肝脏功能障碍，可以口服、经鼻胃管或 鼻空肠管鼻饲。口服最为简便，但易受患 者食欲、营养制剂口感等因素影响，不易达 到全量目标。管饲容易达到目标总量，但 患者有时难以耐受，营养液输注过多、过快 或浓度过高均可引起腹痛、腹胀和腹泻，营 养管留置时间过长会引起鼻咽部不适和损 伤。口服和管饲也可以同步进行。对于幽 门或贲门梗阻的患者，应尽可能在介入或 内镜引导下放置空肠或十二指肠营养管， 否则只能选择肠外营养（PN）。胃癌合并出 血的患者，一般要在出血停止后才开始接 受肠内营养。接受术前新辅助化疗的胃癌 者，如具备营养支持指征应接受 EN 或 PN， 有助于提高化疗耐受性，减轻毒性反应，在 缩小肿瘤的同时改善患者全身状况，使手 术得以安全实施。
肠内营养制剂
肠内营养制剂一般按氮源分为氨基酸 型、短肽型和整蛋白型 3 类，各类又分为平 衡型和疾病适用型，临床上可根据患者的 胃肠功能、代谢状况和病情病程进行选择 合 适 剂 型 。 大 多 数 胃 癌 患 者 的 肠 功 能 正 常，含膳食纤维的整蛋白型制剂可作为首 选，无论口服还是管饲。整蛋白型制剂口 感好、价格低，保护肠黏膜作用亦最强。
须 强 调 指 出 的 是 ，在 胃 癌 术 前 营 养 支 持 中 ，应 结合应用 EN 和 PN，使二者取长补短、相互补充。
对于胃肠功能较弱或不耐受整蛋白制 剂者，可选用含游离氨基酸或短肽类的要 素制剂，不需要消化或仅稍需要消化即可 吸收。胃癌患者如脂代谢正常，也可选用 肿瘤专用型肠内营养制剂，高脂肪供能（提 供 50%能量）、低碳水化合物（提供 32%能 量）有可能抑制肿瘤细胞增殖。
对胃癌合并糖尿病的患者可选用糖尿 病型肠内营养制剂，碳水化合物含量低，支 链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链 淀粉和糊精，有利于减少血糖波动。此外， 胃癌患者还可选用含有谷氨酰胺、精氨酸、 ω3 脂肪酸、核苷酸和支链氨基酸等的免疫 营养制剂，在改善营养状况的同时有助于 提高机体免疫力，降低术后炎症反应。
几个注意事项
因胃癌合并幽门或贲门梗阻而无法建 立 肠 内 营 养 通 路 或 不 耐 受 EN 者 ，应 接 受 PN 支持。PN 输注途径包括外周静脉、中心 静 脉 插 管（CVC）和 经 外 周 中 心 静 脉 置 管（PICC）。
因胃癌术前营养支持一般不超过 10 天~14 天，输注常规能量与蛋白质密度的全 合一营养液多可采用经周围静脉途径，缓慢均匀输注时患者一般均能耐受。如 PN
预计支持时间超过 14 天，建议采用 CVC或 PICC 置管。PN营养液应尽量选择含中长链脂肪乳剂或添加ω3 鱼油的脂肪乳剂，最 好应用全合一工业化营养液，要避免营养素成分单瓶输注或串联输注，以防发生不良反应和并发症。
须强调指出的是，在胃癌术前营养支持中，应结合应用 EN 和 PN，使二者取长补短、相互补充。EN 往往受胃肠耐受量限制，当 其供能不足 60%时应联合 PN。PN 可补充 EN 供给的不足，更利于纠正水、电解质和酸 碱失衡，短期内也更容易达到营养目标。无 论采用何种营养支持方法，都不应限制患者 进食适量能耐受的食物或流体，这对于降低 患者术前的心理和生理应激十分重要。
胃癌患者的术后营养支持
对 术 前 已 经 接 受 营 养 支 持 的 胃 癌 患 者，术后应继续接受营养支持直至恢复饮 食；而对于术前未接受营养支持，估计 7 天 内 不 能 进 食 ，或 10 天 内 达 不 到 目 标 量 的60%者，术后亦应进行营养支持。
术后营养支持的首选途径仍然是肠内营养，而且提倡早期进行。如果血液动力学 稳定，一般术后 12~24 小时即可开始。早期 肠内营养（EEN）的目的不单是提供能量底 物，更重要的是保护肠黏膜屏障，促进胃肠 蠕动和内分泌功能恢复，减少肠道促炎因子的产生，防止细菌移位。
有研究报道，肠内营养只要提供机体需 要的 20%非蛋白热量，即可达到保护免疫功 能的作用；提供机体需要的 50%非蛋白热 量，就能达到保护肠黏膜结构的作用。大量 的临床研究显示，EEN 不提高吻合口瘘率， 反而可降低 ICU 患者和外科患者的死亡率， 缩短术后住院时间。EEN 已成为加速康复 外科（Fast Track Surgery）的重要理念和措施 之一。
对于术后拟接受 EN 的胃癌患者，可在 术中建立 EN 通路。空肠穿刺置管是近年 普遍应用的方法，具有舒适性好、反流少、 易于管理和可长期留置等优点。预计术后 EN 时 间 较 短 者 亦 可 在 术 中 放 置 鼻 空 肠 管。胃癌术后营养支持的原则和方法与术 前基本相同，热量以 20～30 kcal（/ kg•d）为 宜 ，危 重 患 者 应 激 期 可 降 至 15～20 kcal/（kg•d）（允许性低热量供给）。EN 的量由少 到多、由慢到快、由稀到浓，最初几天需联合应用 PN 才能提供充分的热量。
目前的临床共识一般认为：术后第 1 天 开始空肠输注 5%葡萄糖 250~500 ml，或者 EN 制剂 200 ml，第 5～6 天达到全量 EN；速 度由第 1 天的每小时 20～30 ml 开始逐步提 高至每小时 100～120 ml，最好使用泵提供 动力进行连续输注。随着胃肠功能恢复、 EN 提供热量超过 60%时可停止 PN，当饮食 恢复后逐渐停止 EN。
小结
胃 癌 患 者 易 发 生 营 养 不 良 和 营 养 风 险，入院 24~48 小时内应进行营养风险筛查 和评估，对于有营养风险和重度营养不良 的患者应尽早进行术前营养支持。无论术 前或术后，EN 均为首选的营养途径，EN 不 足时应联合应用 PN。术前 10~14 天的营养 支持和术后早期 EN 有利于术后胃肠功能 恢复，降低术后并发症率，减少住院时间和 医疗费用。
