危重症合并胃肠功能障碍的营养诊疗

危重症合并胃肠功能障碍的营养诊疗

危重症合并胃肠道功能障碍是临床最常见的并发症，而胃肠道的免疫功能、屏障功能及菌群平衡也被大家越来越关注，那么如何保护及修复肠道屏障，发挥免疫功能及降低应激反应从而降低医疗风险呢？从临床营养的角度应用CNDTT诊疗流程采用PES的分析模型分析如下：

一、营养问题诊断

1、摄入问题

1）P：经口摄入不足；E：脑出血的疾病原因；S：插管喂养、体重下降等；

2、摄入功能问题

1）P：吞咽功能（结构）异常；E：咽部疾病、神经病变导致咽部肌群功能失调等；S：呛咳等；

2）P：胃肠道结构及微生态问题；E: 应激、消化道因素；S：感染、消化道出血、腹胀、腹泻等；

3、营养代谢及营养利用功能问题

P：肝脏蛋白质代谢相关的内分泌功能异常E：高代谢状态下营养素利用降低、肝脏疾病等等；S:低蛋白血症和肝损害的相关检查；

4、营养风险问题

P：机体免疫功能损伤营养风险；

针对以上营养问题，设计干预措施如下：

危重症合并胃肠功能障碍的治疗不仅要强调早期,而且要采取综合治疗措施,目前治疗主要是控制原发疾病，维持心、脑、肺、肾等重要生命器官的功能，保持水电解质平衡，制止消化道出血，保护胃肠黏膜，合理使用抗生素，加强支持疗法。

1、 药物治疗

1）避免和纠正持续低灌注

复苏中可使用维生素C、维生素E等，还可以使用自由基清除剂，及时纠正隐型代偿性休克，使胃肠尽早摆脱缺氧状态。

2）免疫治疗

采用免疫调节剂来增强或抑制机体的免疫应答，产生恰当的免疫应答，调节机体免疫状态，维护相对稳定的机体免疫功能，从而达到防治疾病的治疗方法，如人抗血清、免疫球蛋白等。

3）微生态治疗

目前微生态制剂对于肠道菌群的作用已经在临床上得到广泛应用。微生态制剂通过补充肠道益生菌，抑制致病菌的定植、生长，有效地维护生物屏障功能，调节肠道菌群平衡以及全身免疫功能，改善肠道微生态系统。

4）合理使用抗生素

不长期和不滥用使用抗生素，可选用对大部分潜在致病菌敏感、对寄生菌活性无影响、不受食物和粪便中其他成分影响、有一定抑制或杀灭念珠菌的一组抗生素来改善肠道微生态平衡。

5）中医治疗中大黄的应用

目前中医药对胃肠功能障碍的治疗研究取得了显著成绩。有研究表明,大黄可减少腹腔感染时致病菌和内毒素入侵黏膜，杀灭病原微生物，保证肠黏膜的充足血氧供应，降低肠黏膜通透性，维护肠道微生物的生长，保护肠黏膜屏障，维持正常肠道菌群平衡。大黄味苦性寒，归脾胃大肠肝心包经，具有荡涤胃肠、泻下攻积、清热解毒、活血化瘀等多种功效，有研究表明，大黄既能促进胃肠蠕动，改善微循环，增强胃肠黏膜血流灌注，促进胃肠新陈代谢，又能抑制病原微生物过度生长，维持胃肠道正常菌群平衡，保护胃肠黏膜屏障的完整性，维护正常肠道功能。何涛报道，早期鼻饲生大黄粉使上消化道发病率的止血有效率显著提高，改善胃肠微循环，促进胃肠新陈代谢，有利保护胃肠菌群平衡，尽早进行肠内营养治疗与恢复，在 ICU 危重症患者治疗中有着重要意义，蒋红英等报道, 生大黄在治疗严重创伤患者胃肠功能障碍中疗效显著，可缩短胃肠功能障碍持续时间，能明显改善胃肠功能障碍。蔡玲研究显示，在给予常规西药治疗的基础上加服中药大承气汤可显著提高重症急性胰腺炎患者的临床疗效，改善患者的胃肠功能。

2、营养治疗

危重症患者严重应激后机体代谢率明显增高，出现代谢紊乱、机体营养状况下降等情况，其营养支持的目的是维持与改善机体器官细胞代谢及其功能，促进患者康复。如不及时给予科学合理的营养支持就会导致营养不良，免疫功能下降，细胞功能损伤和感染，甚至死亡。因此危重症患者应尽早治疗，合理供应，全面支持，采用分阶段代谢营养支持治疗。

1）  肠外营养（TPN）

危重症患者如果长期维持TPN，可能会出现医源性肠饥饿综合征，引发肠黏膜缺血缺氧损伤、再灌注损伤以及营养障碍，导致人体长期处于高代谢和负氮平衡状态，机体蛋白质、免疫球蛋白等物质不断减少，使人体肠蠕动减弱、肠黏膜萎缩以及胃肠黏膜屏障功能紊乱，引发致病菌在肠道内过多过快繁殖、定植，使肠道细菌数及其肠系膜淋巴结转移的数量大幅增加，导致胃肠道菌群失衡。

3.2.2 肠内营养（EN）

能使消化道保持适当负荷，维持消化道功能，避免肠道黏膜废用性萎缩对机体的免疫功能及营养代谢造成损害。危重症患者由于胃排空延迟而容易发生肠内营养不耐受，延迟患者住院时间，增加患者病死率。朱承睿等研究也指出，胃肠排空是危重症患者死亡的独立危险因素。因此积极改善危重症患者胃肠功能衰竭及障碍将有助于改善患者预后，促进患者康复。

3.2.3 常用的营养物质

1）谷氨酰胺( Gln)

Gln既是蛋白质、氨基酸、核酸合成的前体物质，又是氨基酸和氨的转运载体，同时是免疫细胞的重要营养物质。Gln具有促进蛋白质合成，维持正氮平衡，改善营养状况的功能，同时在维持肠黏膜屏障、抗氧化作用、提高免疫功能等方面发挥重要作用。当机体处于应激状态时，例如手术、创伤、感染等时，机体储备的Gln下降，同时机体对Gln的需求量明显增加，如果得不到及时补充，会使机体出现Gln缺乏, 造成机体免疫抑制。研究显示，危重患者肠内补充Gln能有效改善患者的营养,能够明显改善患者的营养代谢障碍,增加免疫功能。燕麦富含Gln谷氨酸和磷脂，可以调节肠道菌群平衡，抑制致病菌生长，减少肠道细菌易位的发生。Gln的推荐量为0.35-0.53g/kg/d。

2）  膳食纤维（DF）

在膳食中, DF 在人体的小肠内不能够被消化吸收，但在大肠内部分或全部被肠道细菌发酵酵解，产生短链脂肪酸，从而降低肠道内的PH值环境，抑制腐生菌生长，诱导大量有益菌群繁殖，最终产物气体能够刺激肠黏膜，加快肠蠕动，调节改善肠道菌群平衡。

3）  生态免疫营养

在传统肠内营养中添加特殊营养素，如：Gln、膳食纤维、核苷酸、精氨酸、w-3 脂肪酸等即免疫营养；在传统的免疫营养的基础上添加微生态制剂，即为生态免疫营养（EMIN），EMIN 能够刺激机体产生免疫反应，控制过度炎性反应，提供能量维持机体正常代谢并改善组织器官功能状态，提高机体免疫能力，保护肠屏障功能的完整性，维持正常的肠道菌群平衡，降低抗感染性并发症的发生率，维护正常肠道功能。