从功能与行为诊疗分析胃的营养诊疗
一、胃的生理解剖结构
胃是人体的消化器官，形如囊，左大右小，横卧于膈膜下，上接食道，下通小肠。未从上到下分为贲门、胃底、胃体、幽门四个部分。
二、胃的功能与结构
胃的功能从胃液的主要成分和胃的生理功能两部分。
1、胃液
胃液中含有各种促进食物消化的物质。纯净的胃液是一种无色透明的酸性液体，PH值约为0.9~1.5。正常成人每天胃液分泌量约为1.5L~2.5L。胃液所含的固体物中的重要成分有盐酸、胃蛋白酶原、粘液和内因子。
（1）盐酸
盐酸由泌酸腺中的壁细胞分泌，在人体内又称胃酸。盐酸的主要生理作用有：（1）激活胃蛋白酶原。使其转变为有活性的胃蛋白酶；（2）为胃蛋白酶分解蛋白质提供适宜的酸性环境；（3）使食物中的蛋白质变质，易于分解；（4）杀死进入胃内的细菌；（5）盐酸进入小肠后，促进胰液胆汁和小肠液的分泌；（6）盐酸进入小肠后有利于铁和钙的吸收。
（2）胃蛋白酶原
胃蛋白酶原主要是由泌酸腺中的主细胞分泌的，在盐酸的作用下无活性的胃蛋白酶原转换成活性的胃蛋白酶。胃蛋白酶可分解食物中的蛋白质，分解产生胨及少量的多肽和氨基酸。胃蛋白酶的最适pH值为2.0~3.5。随着pH值的升高，胃蛋白酶的活性降低。当pH值超过5时失活，大于6时发生不可逆变性。
（3）粘液
黏液是由胃黏膜表面上皮细胞，泌酸腺的颈黏液细胞，贲门腺和幽门腺共同分泌的，其主要成分是糖蛋白，覆盖在胃黏膜表面，形成厚约500um的凝胶样保护层，其作用可减少粗糙食物对胃黏膜的机械性损伤。
（4）内因子
内因子是由壁细胞分泌的一种糖蛋白，它能与食物中的维生素B12结合形成复合物，保护其不受小肠中蛋白水解酶的破坏；另外它与回肠粘膜上皮细胞的特异性受体结合，促进维生素B12的吸收。
2、胃的生理功能
胃的生理功能主要包括五个功能。
（1）接受功能
食物经口腔、食道而进入胃内，如果胃的贲门功能障碍，食物可能难以顺利进入胃。
（2）储存功能
胃是一个舒缩性很强的器官。当我们进食的食物进入胃内，胃壁随之扩展，以适应容纳食物的需要，这就是胃的储存功能。不仅如此，胃壁还具有良好的顺应性，使胃内的压力与腹腔内的压力相等，当胃内容量增加到1500毫升时，胃腔内的压力和胃壁的张力才有轻度的增高，这时就感到基本“吃饱”了。
（3）分泌功能
胃液是由胃黏膜内不同细胞所分泌的消化液，主要成分有壁细胞分泌的消化液，主要成分有壁细胞分泌的盐酸；主细胞分泌的胃蛋白酶原；黏膜表面黏液细胞、黏液颈细胞和贲门腺、幽门腺和胃底腺的黏液细胞所分泌的黏液以及壁细胞分泌的内因子等。
（4）消化功能
在胃黏膜分泌胃酸和胃蛋白酶原的共同作用下，能使食物中的蛋白质初步分解消化，而且还能杀灭食物中的细菌等微生物。
（5）运输及排空功能
食物一旦进入胃内可刺激胃蠕动，起始于胃体上部，逐渐向幽门蠕动。胃蠕动使食物与胃液充分混合，使食物形成半液状的食糜。食糜进入胃窦时，胃窦起排空作用，将食糜送入十二指肠，由此完成胃的最后一项工作。
三、胃病症状特征
1)疼痛。这是胃病最常见的症状之一。导致隐痛的原因很多，表现形式也复杂。病因包括受寒、气滞、血瘀等，表现形式有隐痛、刺痛、绞痛。
2)气胀。这也是胃病最常见的症状之一。如果脾胃运化失职，或者因寒受阻，或者其他因素，都会导致胃内的气体不能及时、不能正常排出，从而导致气胀。
3)食胀。由于各种各样的因素，胃不能正常消化食物，或者肠胃蠕动过慢，都会导致食胀。
4)舌淡无味。中医理论认为，脾开窍于口，如果脾受困，或其他原因导致脾虚，都会引起患者口不知味，无食欲。
5)口苦。这是肝胆受热产生的典型症状，是胆气上泛的表现。西医检查规类为胆汁反流性胃炎。
6)面色。胃病患者病史过长，面色容易萎黄、黯淡无光。
7)舌苔颜色。正常的舌头，舌体柔软，活动自如，颜色淡红光泽，有润泽，舌苔薄白。胃病初期，舌苔黄，口有异味，此为实证。时间久后，舌苔转白，便秘者舌质肥厚，疼痛者舌质有瘀斑。
8)恶心呕吐。饮食失常、寒温不适引起的胃病，容易造成患者恶心呕吐。
9)打嗝嗳气。跟情绪有关，或者因吵架、压力过大等导致的胃病患者容易有此症状。
10)胸闷。以气不顺、滞留胸腔为特征，脾气暴躁者、情绪不佳者易得。
11)噎膈。脾胃阴虚、或者寒湿困脾者易得。
12)反酸烧心。这是胃病患者最常见的症状之一。有胃酸、泛酸、反酸、吐酸之分。胃热者有烧心感。
13)乏力、四肢无力。久病体虚，常感觉乏力，不思动，四肢出现无力感。
14)大便。阴虚、实热导致大便干结，如大便稀，则脾运化失常。
四、营养风险
1、营养失衡及风险
1）会导致维生素B12缺乏，维生素B12的主要生理功能是参与制造骨髓红细胞，防止恶性贫血；防止大脑神经受到破坏。
2）长期缺乏B12会造成贫血，脑神经受损。
2、功能损伤及风险
1）失血性休克
2）胃内容物突然进入腹腔，可立即引起腹膜刺激征。
3、代谢功能紊乱及风险
宿便堆积在肠道里，不断产生各种毒气、毒素，造成肠内环境恶化、肠胃功能紊乱、内分泌失调、新陈代谢紊乱、食欲及睡眠差、精神紧张。宿便压迫肠壁，使肠粘膜受伤，肠蠕动变慢，导致习惯性便秘和顽固性便秘，宿便产生的臭气导致口臭和臭屁，宿便产生22种毒素被肠道反复吸收，通过血液循环到达人体的各个部位。这样，就会导致面色晦暗、皮肤粗糙、毛孔扩张、褐斑、痤疮、细小皱纹、肥胖、乏力、烦躁，宿便中的毒素进入血液，导致中老年人出现高血压、心脏病、半身不遂、老年痴呆等，同时还会加重中老年人的心脑血管疾病。对高血压、冠心病人来说，便秘是十分危险的，这些患者经常是在排便时突发脑血管意外，冠心病加重，甚至死亡。对于年轻人来说，便秘可致内分泌失调，产生脾气暴躁，面部粉刺疮。
4、其他并发症风险
幽门炎症水肿引起的梗阻、消化性溃疡穿孔（并发急性腹膜炎）、慢性炎症癌变、急性胃扩张的电介质紊乱酸碱平衡失调、慢性萎缩性胃炎的贫血、营养不良等等。
五、营养诊疗活动目标
1、胃功能维护；
2、营养平衡，改善贫血状况
3、控制相应并发症风险
六、营养活动的策略与行动
1、活动行为策略
1）准备策略：通过宣教，启动阶段的功能行为诊疗活动的目的目标共识等途径，向患者及家属灌输正确的营养诊疗活动认识、适宜的活动信念与活动行为的行动力基础，使患者具备支持完成诊疗活动的知识、信念和行动力，并使其建立对于COPD这一疾病的长期营养诊疗概念。
2）内因策略：在功能行为诊疗活动中，患者自身中诊疗活动的主体，通过这一角色定位的灌输，让患者明白其自身须掌握诊疗活动的宗旨、诊疗的目的，须在医生和营养师的指导下实现目标达成。在这一过程中，要通过能力工具及专项训练和能力养成途径，使患者在整个诊疗活动中发挥最大限度的自我效能。并能够在单次诊疗活动结束后（如本次出院后），进行长期营养诊疗活动目标设置及相应的诊疗技术支持跟踪。
3）外因策略：即患者（客户端）在诊疗活动过程中对技术、产品、资源能够合理有效地运用，包括技术支持与相关的态度氛围、适宜物品提供，以及营养诊疗活动的管理操作、互动联系系统提供等。如按照医师和营养师的要求使用ONS口服营养补充制剂，如在营养师的辅导下制定COPD的监测目标并每日记录定期反馈，如在迈康网上交流、提问、寻求帮助等。
2、功能行为诊疗活动行动
2.1建立营养诊断
1）营养功能与结构问题诊断：摄入-代谢-营养构成/结构-营养过程与环境等
2）营养平衡诊断：摄入问题、需求特征等
3）营养活动行为诊断：活动（策略）行为-目标行为-行动行为（评定诊断-预防治疗-过程管理-支持获得等）
4）活动能力与支持环境：一般任务能力（院内参与角色-院外主导角色）、自理能力、交流联系能力、知识与工具使用能力、学习能力等；技术指导、态度氛围支持、专用-适宜的食品物品提供、活动操作管理用具等。
2.2进行功能行为干预
1）治疗与协调治疗：药物手段（胃病药物、维生素）。
2）食物营养素干预：全合一肠外营养治疗或肠内营养治疗、ONS辅助治疗、膳食治疗等。
3）功能与行为干预：避免发病的高危因素，增强机体免疫力，戒刺激、戒酸性、戒产气食物；不抽烟、不喝酒，生活有秩序，不熬夜；加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，帮助改善机体一般状况，定期进行胃功能监测。
4）环境干预：减少酸性、发胀性物体进去体内。
5）宣教干预：知识基础-信念基础-行动力基础；疾病营养诊疗活动-活动角色职能-自我效能-活动外在环境等
6）咨询干预：能力训练-行为训练-活动操作管理咨询（含解决方案）-物品提供方案等进行活动支持。
2.3活动的流程管理：即对活动的启动、干预的过程、活动的小结等流程进行有效管理和控制
