肝性脑病
（一）临床特点
1、定义；肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症。临床上，通常将肝性脑病分为一期（前驱期）、二期（昏迷前期）、三期（昏睡期）、四期（昏迷期）。
2、病因；大部分肝性脑病是由肝硬化引起，也包括门体静外分流术后；肝性脑病还见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段、原发性肝癌和其他肝病的终末期。
3、发病机制；HE是多因素综合作用的结果，其机制未完全明了。迄今有多种假说，如氨中毒假说、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假性神经递质学说、氨基酸代谢不平衡学说、GABA/BZ受体学说等，其中以氨中毒蓄学说最重要。ＨＥ不是中枢神经系统的器质性病变，其发生与营养和饮食关系密切。
4、临床表现；主要表现为神经和精神方面的异常，如意识障碍、行为失常和昏迷。
（二）营养治疗
1、饮食治疗
（1）目的；控制总能量和蛋白质以减少氨的生成，避免肝昏迷发生。
（2）原则；根据ＨＥ患者的临床分期控制蛋白质摄入，提高糖类比例，补充足够微量营养素；昏迷患者给予管饲或肠外营养支持。
（3）营养设计
1）能量及其来源；
一至二期；选择高糖类饮食，供给量约为1600kcal/d。
三至四期；无蛋白流质，由葡萄糖供能，供给量为1200~1600kcal/d。
清醒后；供给量为1500~2000kcal/d。其中糖类占总能量的75%~70%。
2）蛋白质的质与量；
质；优质，含氨少。食物来源；植物蛋白、乳类（酸奶）、鱼和鸡肉（酌量）。
量；一至二期；20g/d。
三至四期；停用蛋白质。
清醒后；20~30g/d→50g/d。
3）脂肪；
供给量；1.0g/(kg`d)。
来源；用MCT取代部分植物油烹饪。
4）水、电解质和维生素；①腹水和水肿者应该控制水、钠盐摄入。②低血钾时可补充钾盐（10%kcl）和含钾丰富的食物。③高血钾（肾衰时）避免高钾食物。④联合补充复合维生素制剂。
（4）注意事项
1）有上消化道出血时应严格禁食，给予静脉营养。出血停止后24~48小时可进少量流质。
2）HE的患者减少氨的来源，抑制其产生和减少吸收是临床治疗的重点，控制蛋白质的摄入量是防止血氨升高的基本措施。
3）肝昏迷持续超过3天应给予含蛋白质（20~30g/d）流质管饲，以免机体组织分解，增加内源性氨的形成。长期禁食蛋白质还会导致负氮平衡，且不利于腹水和水肿控制。
4）清醒后蛋白质摄入量的增加应循序渐进，一般每隔2~3天调整一次，每次递增10g。如调整过程中血氨每次升高或有肝性脑病先兆时，宜将蛋白质供给量减少至25~35g/d。
5）MCT不宜超过全日总能量的30%。
6）肝功衰竭时各种维生素摄入量少，吸收障碍，利用不良，丢失增多，储存耗尽，补充剂量可超过正常生理需求量的多倍，但应联合补充，以免影响维生素之间的平衡。
2、肠内与肠外营养
（1）适用对象；不能耐受蛋白质、血AAA显著升高的危重HE患者。
（2）途径及营养底物：
1）肠内营养（EN）；肝病用要素膳。
2）肠外营养（PN）支链氨基酸（BCAA）+葡萄糖（Glu）。
3）EN+PN ；BCAA+要素膳（多用于慢性肝功能衰竭患者）。
（3）注意事项
1）有水、钠潴留，出现腹水及水肿时，须选用含钠少和适量钾盐的氨基酸配方。
2）复苏后的患者，随着血浆氨基酸谱恢复正常，电解质稳定，PN→EN。
（三）食物选择
1、高糖类饮食可选择果酱、果冻、果汁、含粗纤维少的细粮等。
2、由于植物蛋白质（如大豆制品）富含支链氨基酸和膳食纤维，后者可促动肠蠕动，被细菌分解后还可降低结肠的PH，可以加速毒物排出和减少氨吸收。因此肝性脑病患者应首选植物蛋白。
3、动物性是食品中，鱼和鸡肉所含支链氨基酸多于禽肉，可酌量选用。
（四）营养制剂
1、肠内营养制剂；可选用肝病用要素膳，如Hepatic Aid、Travasorb Hepatic等。
2、肠外营养制剂；大剂量使用BCAA可迅速改变血浆氨基酸谱，作为应激治疗措施能较快缓解症状和促进清醒，由于BCAA只含三种EAA（頡安酸、亮氨酸、异亮氨酸），故宜短期使用。目前主张使用以BCAA为主的复方氨基酸（如肝安注射液）。
（五）营养指南
1、ASPEN关于肝性脑病的营养治疗指南
（1）患有肝脏疾病的患者存在营养风险并且应该接受营养筛查，目的是确定哪些需要正规营养评价及进行营养支持计划的患者。
（2）肝脏疾病患者的营养评价应该包括对微量营养素缺乏的筛查，包括维生素A、D、E和K以及锌。
（3）对于明显肝性病脑患者的急性期管理，应该限制蛋白质摄入。
（4）仅在肝性脑病对药物治疗反应迟钝时，才使用富含支链氨基酸的膳食和特殊营养支持配方。
2、CSPEN关于肝性脑病的营养治疗指南
（1）推荐采用NRS工具对肝脏疾病患者进行营养风险筛查。
（2）存在营养摄入不足的患者，优先考虑给以肠内营养。
（3）存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者，应给以含有BCAA的肠内营养。
（4）对肠内营养难以达到营养摄入目标的患者，推荐给以肠外营养。
（5）存在肝性脑病，且需要接受肠外营养的患者可考虑静脉补充支链氨基酸。
（6）不推荐没有肝性脑病或肝功能不全的患者常规使用静脉支链氨基酸。
