胃肠道手术类疾病是临床营最传统的战场，几十年来的肠外肠内营养，早已形成成熟的业务模式。但是，从这一疾病的营养诊疗活动角度看，其中的问题多多，这戏问题带来的弊端也越来越明显。以下通过营养诊疗（MK-CNDTT）的治疗思路分析，来让大家感受其中的不同。
一、胃肠道手术后的疾病情况分析
1、 病理：
1.1创伤性病理特征：
1）创伤会导致部分营养物质丢失（如术中的血液、体液丢失）；
2）创伤引起的机体应激反应，出现分解代谢激素水平升高以至持续较长时间，导致机
体的营养环境改变；
3）创伤应激导致的肠道粘膜损伤；
1.2操作性功能结构改变：
1）手术切除了部分的胃肠道组织，导致原有的解剖结构改变；
2）麻醉及用药导致胃肠道功能影响（尤其是蠕动功能、内分泌功能）；
3）药物治疗（如抗应激、抗分泌）导致的消化液（胃液、肠液、胰液等）分泌影响；
2、症状：
2.1围手术期禁食
2.2手术期间的出血、渗出
2.3胃肠道蠕动-动力功能障碍
2.4消化液分泌减少
2.5食物耐受功能改变
2.6胃肠道不适症状（腹痛、腹胀、便秘、其他不适等）
3、危险事件及营养风险
3.1营养失衡及风险
1）禁食导致的营养需求无法满足，如未采取有效的肠外支持，或者支持的营养底物与
机体需求-代谢能力不适宜，将会导致营养失衡发生。
2）在胃肠道功能恢复的期间，不适宜“功能特征”的营养物质（包括膳食及营养补充
剂、肠外营养物质/制剂）提供、不适宜的途径方式（经口、肠外、肠内）、不适宜的给
人操作速度、浓度（渗透压、能量密度）、温度等，都会导致营养失衡风险；
3）有些胃肠道手术，如胃全切，对营养摄入的影响是终生性的，机体的代偿机能建立，
非短期可以达成的，在此情况下的营养平衡难度绝非未经训练者就能完成的任务，即便
在住院期间有专业人士主导完成营养平衡任务，但出院后长期的营养平衡任务，需要的
是“任务能力-任务行为-任务性的外在支持环境”，而与这些“需要”的任何差距，都
将导致营养失衡风险。
3.2摄入功能损伤：
消化吸收功能损伤及恢复障碍-微生态环境紊乱-肠粘膜屏障的通透性增加-屏障功能损害-肠源性感染-肠衰竭等；
3.3营养代谢功能紊乱：
创伤应激性持续高血糖-创伤性糖尿病；
持续高分解代谢-肌肉及廋体组织严重丢失-合成代谢障碍/创伤愈合障碍；
3.4其他并发症
严重的全身性炎症
严重的感染
创伤愈合障碍
吻合口漏
体重下降过快等
二、营养诊疗活动的目标
1、功能维护-治疗-康复目标
1.1摄入功能的维护目标
尽快达成接近正常生理状态的摄入功能目标，如耐受普通食物的程度恢复，不适的症状
解除、保证经口的摄入量、保证最大限度地营养摄入与排泄过程自理等；
1.2营养过程及代谢状况的维护
1）尽快恢复机体的营养素代谢状态
2）尽快恢复机体的营养代谢率水平
3）尽快恢复机体的营养生化值（血、尿、组织间隙、细胞内）
4）尽快恢复营养传输途径、传输过程、帮助组织细胞清除代谢产物、维持良好的营养
代谢环境；
5）对重要的营养器官肝、肾、胰腺、胃肠道以及营养传输器官如血管等，进行功能结
构维护-损伤因素治疗-功能损伤康复。
2、 营养平衡的目标
2.1维持一般性的需求与摄入平衡
维持体重-血浆蛋白-血浆一般营养生化值的正常
2.2支持上述功能治疗的营养需要
支持代谢调节的营养需要
支持肠道、肝脏、肾脏、胰腺等脏器功能诊疗康复的营养底物要求；
支持营养过程-途径-环境改善的营养要求等；
三、营养活动的策略与行动
1、 活动目标策略
依据上述目标分析，及早与临床医生确立营养诊疗活动的具体目标；
如能在术前即介入风险的控制，则目标达成的效果会更佳。
要重视出院后营养治疗活动的目标管理，尤其是对于需要长期营养治疗的患者，谁来对营养诊疗的目标负责，负责的能力、负责的外在支持等问题；
2、 患者营养治疗活动的“行为-能力-行动支持策略”
正确的营养诊疗活动认识、适宜的活动信念与活动行为的行动力基础建立，是激发患者主导者角色与自我效能发挥的“内在动机-信心”策略；
能力工具及专项训练是能力养成策略；
外在的技术支持与相关的态度氛围、适宜物品提供，以及营养诊疗活动的管理操作、互动联系系统提供，是策略的第三部分。
3、 行动
3.1建立营养诊断
从诊疗活动的目标出发，针对性的建立：
1） 营养功能与结构问题诊断：
摄入-代谢-营养构成/结构-营养过程与环境等；
2） 营养平衡诊断：摄入问题、需求特征等；
3） 营养活动行为诊断：
活动（策略）行为-目标行为-行动行为（评定诊断-预防治疗-过程管理-支持获得等）
4） 活动能力与支持环境等
一般任务能力（院内参与角色-院外主导角色）、自理能力、交流联系能力、知识与工具使用能力、学习能力等；
技术指导、态度氛围支持、专用-适宜的食品物品提供、活动操作管理用具等；
3.2针对诊断进行治疗-干预
1）功能问题的治疗与协调治疗
药物手段（控制应激，调节代谢，如生长激素、胰岛素等）
营养手段（肠外谷氨酰胺-肠内谷氨酰胺肠道保护/抗炎-氧化应激的其他功能营养素等）
2）食物营养素治疗
肠外—肠外+肠内（联合）
平衡膳食+ONS=治疗膳食
3）宣教干预：
知识基础-信念基础-行动力基础；
疾病营养诊疗活动-活动角色职能-自我效能-活动外在环境等
4）咨询干预：
能力训练-行为训练-活动操作管理咨询（含解决方案）-物品提供方案等
