营养不良是炎症性肠病（IBD）常见而突出的并发症，尤见于克罗恩病（CD）。营养治疗对IBD营养不良的防治作用毋庸置疑，对诱导临床缓解和维持缓解的作用也被逐步肯定，但在临床上其应用尚缺乏规范性和连续性。本文结合国内外IBD营养治疗指南，探讨IBD营养治疗适应证、具体方法及注意事项，以提高读者对IBD营养治疗的再认识，促进IBD的总体疗效。
IBD的营养治疗策略
营养问题贯穿IBD整个病程：对于营养状况的改善和维持，IBD缓解期患者重在预防，而活动期患者则重在早治疗。
在临床实践中应遵循评估-治疗-监测-再评估的营养治疗原则，以达到纠正IBD患者营养不良、维持其营养状况、诱导或维持临床缓解、减少手术并发症和死亡率、提高患者生活质量的目的。
营养治疗种类及途径：
肠内营养（EN）以配方制剂替代普通膳食以提供机体所需的营养物质，在减少抗原和肠腔细菌使肠道休息的同时，又维持了对肠黏膜的直接营养作用，有助于肠黏膜上皮的修复及维护肠道正常菌群。
使用原则IBD营养治疗首选肠内营养（EN）。EN是活动期CD的基本治疗，对诱导轻、中度活动期CD缓解的作用更显著。荟萃分析表明，EN诱导和维持儿童、青少年活动期CD的缓解率与激素相当，其促生长发育的营养作用和安全性是激素等药物所不具备的。因此，欧洲、日本及我国指南均推荐EN作为儿童和青少年诱导活动期CD缓解的首选一线治疗。而对于成人，虽然EN的缓解效果不如激素，但对于激素等药物治疗无效或禁忌者，EN仍可作为替代治疗。
在维持缓解和防止复发方面，有研究提示，缓解期仍维持全EN可延长CD缓解期，减少复发。但欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南指出，对于临床缓解1年以上、无营养缺乏症状的CD，无证据显示EN有益处，而对于营养不良的CD患者，EN能改善其生活质量。
目前因缺乏足够证据，国内外指南不推荐使用EN诱导或维持溃疡性结肠炎（UC）的缓解。
制剂主要分为多聚（整蛋白）、低聚（短肽）和单体（氨基酸）3种配方。荟萃分析表明，3种配方对诱导CD缓解无明显差异。含鱼油的配方虽能改善活动期CD炎症指标，但系统分析不支持其能维持CD缓解。谷氨酰胺能改善肠道通透性，但不改善临床结局。因此，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）指南不推荐活动期CD患者常规使用短肽或氨基酸配方及特殊EN配方。
途径分为口服和管饲，选择取决于EN的治疗目的和患者的依从性等因素。对于缓解期患者，若以改善营养状况为目的，允许普通饮食，可在此基础上给予部分口服途径的EN支持（摄入量一般为每日总能量需求的50%左右），以提高患者依从性。但对于以诱导临床缓解为目的的活动期CD患者，建议通过管饲予以全肠内营养支持，成人疗程一般为4～6周，至少2周；儿童疗程为6～12周。
管饲方法包括鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造口（PEG）和手术胃造口，以鼻胃管放置最常用，但须监测胃潴留情况，避免反流而误吸。鼻空肠管适用于胃排空障碍、十二指肠狭窄等有误吸可能的患者。
肠外营养（PN）能使肠道完全休息，减少食物抗原对肠道的刺激从而缓解炎症，但不利于维护肠屏障结构的完整和功能。
使用原则唯有当肠内营养（EN）禁忌或不能达到目标剂量的60%时使用肠外营养（PN）。
适应证高流量小肠瘘、短肠综合征、严重腹泻、肠梗阻（高位）、高位内瘘、肠瘘造成腹腔感染、肠梗阻、围手术期患者等。
目前中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）与欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）等指南均不主张将PN作为活动期CD缓解的基本治疗。对于短肠合并肠功能障碍者，则需要较长时间的PN治疗。
制剂配方制定应因人而异。一般来说，能量供给量在缓解期可按25～30kcal/（kg·d）计算，活动期约高于缓解期10%，建议根据应激程度、营养不良程度等因素调整。能量构成中，从对炎症影响的角度考虑，不主张以n-6多不饱和脂肪酸（PUFA）作为唯一脂肪来源的脂肪乳，可选择中长链脂肪乳或含n-9PUFA的脂肪乳。目前尚无确凿的证据支持PN中添加谷氨酰胺或鱼油对IBD患者临床结局有益。一般情况下，非蛋白热卡与氮量之比可维持在100～150kcal：1g。
途径包括中心静脉和周围静脉，主要根据PN应用时间和PN的渗透压做出选择。PN应用时间小于2周、渗透压低于850mOsm/L者，建议选择外周静脉输注，但须防血栓性静脉炎。
营养治疗适应证
通过专职人员定期的营养筛查与营养评估而早期发现的需要营养治疗的患者，主要指有营养不良或有营养风险者。
我国最新版的《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013）》中指出，对于重度营养不良、中度营养不良预计摄入不足>5天或者营养状况正常但有营养风险[营养风险筛查（NRS）-2002评分≥3分]、围手术期合并营养不良或营养风险者，均推荐给予营养支持治疗。（点击下载指南全文）
对于儿童和青少年而言，只要存在摄入不足、生长发育迟缓或处于活动期CD，营养治疗是基本治疗。对于药物治疗无效或禁忌的活动期CD成人患者，EN可作为替代治疗以诱导缓解。
炎症性肠病（IBD）营养治疗注意事项
加强监测营养治疗过程中应严密观察生命体征和输注反应，尤其是对于重度营养不良的IBD患者。对于有低钾、低磷血症者，营养支持前应予以基本纠正，营养支持时必须监测电解质。长期应用营养治疗时，定期检测血常规、血糖、肝肾功能、血脂和电解质等指标，警惕EN和PN并发症的发生。
警惕再喂养综合征再喂养综合征是机体经过长期饥饿或营养不良、重新摄入营养物质后发生的以低磷、低钾血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状，通常在营养治疗后几天内发生。故对于严重营养不良、低体重的IBD患者，予PN支持时应循序渐进，逐渐增加营养素输入量，避免应用大量葡萄糖液，适当减少糖在热卡中的比例，并积极补磷、补钾，严密观察患者体征和监测电解质。对本例患者应用PN期间考虑到了此问题，逐步增加能量的同时注意补充钾、磷和镁，其电解质一直维持在正常范围。
加强护理良好的护理是IBD营养治疗的保障。对于EN，应做到保持喂养管通畅、避免喂养管移位、控制管饲速度和温度、防止营养液污染等措施来减少腹泻、腹胀、感染等并发症。
对于PN，控制营养输注速度可减少因输注速度过快而引起的发热等不适反应。此外，应加强静脉导管的护理，预防导管相关并发症的发生。
IBD患者饮食管理
IBD的发生与饮食的关系仍不十分清楚。研究提示膳食组成会影响肠道菌群，从而影响肠道内稳态，高蛋白尤其是高动物蛋白饮食会增加IBD发生和复发的风险。n-6PUFA可能会促发溃疡性结肠炎（UC），而富n-3PUFA的鱼油则具有抗炎作用。FODMAP改良膳食，即低可发酵的低聚、双糖、单糖及多元醇膳食能改善CD症状，但缺乏证据证明其对诱导CD缓解的作用。
美国营养学会（ADA）建议IBD患者应少量多餐，有症状时采取低膳食纤维膳食，症状好转后可食用全谷物和多种蔬菜水果，但食用新食物时，应少量开始、逐步增加。而我国目前尚未提出相应的IBD患者膳食推荐意见。
总结
对于IBD患者的营养治疗应在实践中不断完善和发展，专职营养医师或营养师加入IBD多学科诊治团队，对患者进行可持续性的营养管理，有利于提高患者的整体疗效和生活质量。
作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院临床营养科施咏梅曹伟新；原标题《从1例克罗恩病谈炎症性肠病患者的营养治疗》；来源：中国医学论坛报
IBD的营养治疗策略
营养问题贯穿IBD整个病程：对于营养状况的改善和维持，IBD缓解期患者重在预防，而活动期患者则重在早治疗。
在临床实践中应遵循评估-治疗-监测-再评估的营养治疗原则，以达到纠正IBD患者营养不良、维持其营养状况、诱导或维持临床缓解、减少手术并发症和死亡率、提高患者生活质量的目的。
营养治疗种类及途径：
肠内营养（EN）以配方制剂替代普通膳食以提供机体所需的营养物质，在减少抗原和肠腔细菌使肠道休息的同时，又维持了对肠黏膜的直接营养作用，有助于肠黏膜上皮的修复及维护肠道正常菌群。
在维持缓解和防止复发方面，有研究提示，缓解期仍维持全EN可延长CD缓解期，减少复发。但欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南指出，对于临床缓解1年以上、无营养缺乏症状的CD，无证据显示EN有益处，而对于营养不良的CD患者，EN能改善其生活质量。
目前因缺乏足够证据，国内外指南不推荐使用EN诱导或维持溃疡性结肠炎（UC）的缓解。
制剂主要分为多聚（整蛋白）、低聚（短肽）和单体（氨基酸）3种配方。荟萃分析表明，3种配方对诱导CD缓解无明显差异。含鱼油的配方虽能改善活动期CD炎症指标，但系统分析不支持其能维持CD缓解。谷氨酰胺能改善肠道通透性，但不改善临床结局。因此，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）指南不推荐活动期CD患者常规使用短肽或氨基酸配方及特殊EN配方。
途径分为口服和管饲，选择取决于EN的治疗目的和患者的依从性等因素。对于缓解期患者，若以改善营养状况为目的，允许普通饮食，可在此基础上给予部分口服途径的EN支持（摄入量一般为每日总能量需求的50%左右），以提高患者依从性。但对于以诱导临床缓解为目的的活动期CD患者，建议通过管饲予以全肠内营养支持，成人疗程一般为4～6周，至少2周；儿童疗程为6～12周。
管饲方法包括鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造口（PEG）和手术胃造口，以鼻胃管放置最常用，但须监测胃潴留情况，避免反流而误吸。鼻空肠管适用于胃排空障碍、十二指肠狭窄等有误吸可能的患者。
肠外营养（PN）能使肠道完全休息，减少食物抗原对肠道的刺激从而缓解炎症，但不利于维护肠屏障结构的完整和功能。
使用原则唯有当肠内营养（EN）禁忌或不能达到目标剂量的60%时使用肠外营养（PN）。
目前中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）与欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）等指南均不主张将PN作为活动期CD缓解的基本治疗。对于短肠合并肠功能障碍者，则需要较长时间的PN治疗。
制剂配方制定应因人而异。一般来说，能量供给量在缓解期可按25～30kcal/（kg·d）计算，活动期约高于缓解期10%，建议根据应激程度、营养不良程度等因素调整。能量构成中，从对炎症影响的角度考虑，不主张以n-6多不饱和脂肪酸（PUFA）作为唯一脂肪来源的脂肪乳，可选择中长链脂肪乳或含n-9PUFA的脂肪乳。目前尚无确凿的证据支持PN中添加谷氨酰胺或鱼油对IBD患者临床结局有益。一般情况下，非蛋白热卡与氮量之比可维持在100～150kcal：1g。
途径包括中心静脉和周围静脉，主要根据PN应用时间和PN的渗透压做出选择。PN应用时间小于2周、渗透压低于850mOsm/L者，建议选择外周静脉输注，但须防血栓性静脉炎。
营养治疗适应证
通过专职人员定期的营养筛查与营养评估而早期发现的需要营养治疗的患者，主要指有营养不良或有营养风险者。
我国最新版的《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（2013）》中指出，对于重度营养不良、中度营养不良预计摄入不足>5天或者营养状况正常但有营养风险[营养风险筛查（NRS）-2002评分≥3分]、围手术期合并营养不良或营养风险者，均推荐给予营养支持治疗。（点击下载指南全文）
对于儿童和青少年而言，只要存在摄入不足、生长发育迟缓或处于活动期CD，营养治疗是基本治疗。对于药物治疗无效或禁忌的活动期CD成人患者，EN可作为替代治疗以诱导缓解。
炎症性肠病（IBD）营养治疗注意事项
加强监测营养治疗过程中应严密观察生命体征和输注反应，尤其是对于重度营养不良的IBD患者。对于有低钾、低磷血症者，营养支持前应予以基本纠正，营养支持时必须监测电解质。长期应用营养治疗时，定期检测血常规、血糖、肝肾功能、血脂和电解质等指标，警惕EN和PN并发症的发生。
警惕再喂养综合征再喂养综合征是机体经过长期饥饿或营养不良、重新摄入营养物质后发生的以低磷、低钾血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状，通常在营养治疗后几天内发生。故对于严重营养不良、低体重的IBD患者，予PN支持时应循序渐进，逐渐增加营养素输入量，避免应用大量葡萄糖液，适当减少糖在热卡中的比例，并积极补磷、补钾，严密观察患者体征和监测电解质。对本例患者应用PN期间考虑到了此问题，逐步增加能量的同时注意补充钾、磷和镁，其电解质一直维持在正常范围。
加强护理良好的护理是IBD营养治疗的保障。对于EN，应做到保持喂养管通畅、避免喂养管移位、控制管饲速度和温度、防止营养液污染等措施来减少腹泻、腹胀、感染等并发症。
对于PN，控制营养输注速度可减少因输注速度过快而引起的发热等不适反应。此外，应加强静脉导管的护理，预防导管相关并发症的发生。
IBD患者饮食管理
IBD的发生与饮食的关系仍不十分清楚。研究提示膳食组成会影响肠道菌群，从而影响肠道内稳态，高蛋白尤其是高动物蛋白饮食会增加IBD发生和复发的风险。n-6PUFA可能会促发溃疡性结肠炎（UC），而富n-3PUFA的鱼油则具有抗炎作用。FODMAP改良膳食，即低可发酵的低聚、双糖、单糖及多元醇膳食能改善CD症状，但缺乏证据证明其对诱导CD缓解的作用。
美国营养学会（ADA）建议IBD患者应少量多餐，有症状时采取低膳食纤维膳食，症状好转后可食用全谷物和多种蔬菜水果，但食用新食物时，应少量开始、逐步增加。而我国目前尚未提出相应的IBD患者膳食推荐意见。
总结
对于IBD患者的营养治疗应在实践中不断完善和发展，专职营养医师或营养师加入IBD多学科诊治团队，对患者进行可持续性的营养管理，有利于提高患者的整体疗效和生活质量。
作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院临床营养科施咏梅曹伟新；原标题《从1例克罗恩病谈炎症性肠病患者的营养治疗》；来源：中国医学论坛报
