作者：靖江市人民医院普通外科朱佳莲南京军区南京总医院普通外科叶向红
病人术后机体处于高分解代谢状态，热量消耗增加，体内肌肉和脂肪分解增加，机体处于负氮平衡状态，术后早期肠内营养(EEN)可促进胃肠功能恢复，改善营养代谢，减少并发症的发生。腹泻是EN治疗过程中最常见的胃肠道并发症。EN治疗后72h为病人腹泻的高发时间，少数病人甚至因腹泻而被迫停止治疗，严重者出现脱水、发热、电解质紊乱、肾功能衰竭，甚至死亡。据报道，在成人病人中，EN相关腹泻发生率为5%～70%。
肠内营养腹泻的相关因素
1.疾病因素
①低蛋白血症:血清清蛋白(ALB)是营养状况评价的一个重要指标。胃癌术后病人因低蛋白血症引起血浆渗透浓度降低，导致肠黏膜水肿，影响营养底物通过小肠黏膜上皮细胞。同时，大量液体因渗透浓度差而进入肠腔，引起肠吸收障碍，造成腹泻)。
②感染:大多数肠道感染均会引发腹泻。当正在接受EN治疗的病人发生腹泻时，应寻找感染源。常见的细菌感染包括难辨梭菌感染和假膜性结肠炎。病毒感染包括巨细胞病毒(CMV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)。难辨梭菌是EN最常见的感染因素，也最容易被检测出。此外，营养物输入小肠会增加难辨梭菌感染的危险性，而胃内管饲病人难辨梭菌感染的患病率低，是因为胃酸可拮抗难辨梭菌感染，起到屏障保护的作用。
③糖尿病:研究显示，有8%～22%的胰岛素依赖型糖尿病病人(病史超过8年)发生腹泻。其他引起糖尿病病人腹泻的原因包括人工甜剂(如山梨糖醇或木糖醇)的摄入、细菌过度生长、外分泌性胰腺功能不足和胆汁酸所致的导泻作用等。
④乳糖:对乳糖酶缺乏或乳糖不耐受病人使用乳糖时，腹泻发生率高。
2.药物因素
①滥用抗生素。相关研究证实，经EN并接受抗生素治疗的病人中腹泻发生率为20%～50%。引起腹泻的常用抗生素有头孢类抗生素、氨苄青霉素、阿莫西林、克林霉素等。因为使用抗生素可改变肠道内正常菌群的分布，抑制正常菌群对病原微生物的抵抗，造成细菌易位，抵抗力下降。研究发现，滥用抗生素使肠道内的梭状芽胞杆菌增生，产生的毒素导致伪膜性结肠炎，可引发较严重的腹泻。
②药物的渗透性。钾制剂导致EN相关性腹泻亦是其危险因素。临床上将注射用氯化钾加入EN液中或经喂养管推注枸橼酸钾从而导致腹泻。EN不耐受还与服用高渗药物有关。高渗溶液进入小肠导致大量电解质和水进入肠腔，造成腹泻。
③其他药物。有文献报道，抗酸药和胃动力药亦可引发EN治疗病人腹泻。这是因为病人在应用H2受体阻断药和质子泵抑制药时，使胃内pH值升高，改变消化道内环境，使细菌繁殖，引发胃肠内细菌易位，发生肠源性感染。细菌的增殖导致吸收不良，从而加重腹泻。
3.营养液因素
①营养液温度过低，进入胃肠道后损伤正常蠕动功能，可引起腹泻。
②营养液为高渗性饮食时，刺激大量水分进入胃肠道，刺激肠蠕动加速而发生腹泻。
③当营养液中脂肪含量过高或脂肪酸比例失调时，可引起脂肪痢。
④营养液配制时间过长，发生污染可导致腹泻。
⑤鼻饲速度过快，使短时间内大量营养液进入肠道也可导致腹泻。
⑥EN液渗透浓度过高，短期内快速大量输入EN液，肠道内吸收大量液体，产生腹泻。一般标准配方营养液的渗透浓度为225～330mmol/L。＞400mmol/L的营养液可引起渗透性腹泻。
肠内营养并发腹泻的预防
1.早期肠内营养
在病人胃肠道允许的情况下，可早期进行EN支持。最初可从50ml/d开始，若病人无不良反应后，在2～3d可达到所需的总量8368kJ(2000kcal)/d。早期喂养腹泻的发生率显著低于7d以后的鼻饲喂养。
2.应用益生菌
有研究结果发现，应用益生菌干预治疗，可减少EEN腹泻的发生。其主要机制有两个方面:一是通过肠道内源性防御屏障，提高肠黏膜的通透性和改变肠道微生态，并激活内源性细菌的代谢;另一方面是通过改善肠黏膜的免疫屏障，减轻肠道免疫球蛋白A(IgA)反应和消除肠道的炎性反应。
3.应用膳食纤维
膳食纤维在结肠被细菌分解后产生短链脂肪酸，对结肠黏膜的生长和细胞增殖有促进作用，起到防治EN治疗时腹泻和便秘的作用。
4.应用谷氨酰胺
谷胺酰胺是人体内含量最丰富、具有多种生理功能的条件必需氨基酸，是肠道的主要供能物质。在应激状态下，谷氨酰胺的需要量和利用率迅速增加，是肠上皮细胞和各种迅速生长、分化细胞的主要原料。研究发现，谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒(谷氨酰胺含量99%)联合EN乳剂鼻饲，可改善肠道的免疫功能，提高肠道分泌型IgA的水平，从而减少腹泻的发生。
肠内营养并发腹泻的治疗和护理
1.合理用药
应根据病人的药敏结果选用有针对性的抗生素。有研究显示，接受单种抗生素治疗的病人，腹泻的发生率不明显。但某些特别的抗生素，如氯林霉素、头孢菌素或甲氧苄胺与甲基异恶唑联合使用，是腹泻发生的确定因素。胰岛素依赖型糖尿病病人，或其他原因胰岛功能不全的病人腹泻后，小肠细菌过度生长的危险性高。若该类病人的腹泻是肠道细菌过度生长所致时，Lysy等人推荐试验性地应用抗生素治疗。
2.纠正低蛋白血症
低蛋白血症或禁食时间较长的病人，可先行PN支持，待血浆蛋白＞35g/L时再给予EN液。若明确腹泻的原因为血浆蛋白减少所致，可给予富含肽类的营养液，也可适当给予外源性清蛋白，以增加胃肠功能。
3.选择合适的营养液
EN混悬液、EN乳剂或针对糖尿病病人的EN乳剂等，渗透浓度为250mmol/L，接近人体的血浆渗透浓度，可减轻对肠道的刺激，从而减少腹泻。同时，对乳糖酶缺乏的病人还可选择低脂肪含量、不含乳糖的营养液。
4.EN实施的监测
对EN治疗的病人应每天检查腹部，监测肠鸣音，并注意病人的不适主诉。若病人出现腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、营养液反流等情况，应立即停止输注EN液。护士应及时向医师提供病人相关病情记录，迅速查找原因并处理。观察粪便颜色、性状和量，并留取标本行常规检查和培养。观察病人有无皮肤、口唇干燥，尿量减少，血压下降等脱水现象，并协助医师处理。
5.EN输注的护理
控制EN输注的速度、浓度和温度。遵循从少到多，由慢到快，由稀到浓的原则。管饲器、输注管路每24h更换一次，喂养前后冲洗导管。同时做好口腔护理，保持口腔清洁，减少细菌繁殖。每瓶500ml营养液悬挂输注时间不超过8h。营养液开启后立即使用，若暂不输注，需置于冰箱内保存，并在24h内使用，防止细菌污染。
（有删节）
文献来源：肠外与肠内营养，2016；22（4）：254-256
