食管癌病人手术后早期肠内营养研究进展

  食管癌病人由于自身疾病增加能量消耗，加之围手术期禁食和手术创伤，常存在不同程度的营养不良。Meta 分析和系统评价表明，营养支持能提高外科手术病人的生活质量，并改善预后。大量研究表明，肠内营养( EN) 不仅是一种简单、安全、有效和经济的临床营养支持方法，而且还能促进胃肠蠕动功能恢复，保护肠黏膜屏障，加速负氮平衡的恢复，减少肠源性感染的发生率，有利于营养吸收，促进病人早日恢复。以下将食管癌病人术后的营养治疗作一综述。

  肿瘤病人长期处于应激状态，能量需求量增加，蛋白质、脂肪、糖代谢增强，血浆中游离脂肪酸水平上升等，但能量利用率降低。食管癌病人围手术期间，情绪过度紧张，体内促进分解的激素大量合成释放，促进合成代谢的激素却减少，造成机体“入不敷出”，导致营养物质大量丢失。同时，肝在此状态下会产生大量的补体蛋白和C 反应蛋白等因子，这些与病人的营养不良状况和低下的免疫功能相互影响，加重恶病质状态。

肿瘤病人术后免疫功能低下，同时导致内环境紊乱，糖耐量异常，进一步降低细胞免疫功能。另外，病人术后由于应激，机体分泌大量皮质醇激素，它既有抗炎作用又可引起免疫抑制，造成机体恢复期延长，围手术期感染率、吻合口瘘以及病死率增加，延长住院时间，增加住院费用。因此，术后快速恢复病人的免疫功能十分重要。

  多数学者认为，食管癌术后应进行EN支持治疗。EN制剂能机械刺激肠管并使肠管扩张，可使肠黏膜的感受器兴奋，在壁内神经丛中完成局部反射，肠管扩张、腺体分泌增加；物理和化学刺激引起消化道平滑肌收缩，促进小肠蠕动，加快小肠功能恢复及营养吸收。EN可提供肠黏膜局部营养物质，刺激肠黏膜细胞的生长，避免黏膜萎缩，促进胃肠激素的分泌，维护肠道黏膜屏障结构和功能的完整性，抑制肠道细菌易位、降低术后感染性并发症发生率。EN能增加肝内血流量，保护肝单核吞噬细胞系统，促进术后Th细胞数量恢复，保持CD4+ /CD8+比值稳定，快速纠正术后细胞免疫抑制的状态。EN能维持T细胞数量与活性的稳定，增强机体的细胞免疫功能。EN不仅能增加肠蠕动和血流量，而且还能增加肝血流灌注，促进营养吸收和转化，增加肠液分泌，促使胆汁排泄，避免胆汁淤积，改善肝功能，促进肝代谢和合成。EN还能促进蛋白质与短链脂肪酸的合成，减少手术创伤造成应激性溃疡的发生率。EEN治疗的操作和监测简单，改善病人营养状况，缩短病程，加速疾病的恢复，降低术后并发症，提高病人生存质量。

  多数学者认为，术后应早期给予EN支持。每年都有相应报道，各抒己见，但所有报道EN 时间均大于术后6h。据报道，在术后半小时即可检测到肠道移行性复合运动波(MMC) 的出现。消化道在4h左右，就可摆脱麻醉的作用，恢复大部分消化功能；而小肠在6 h左右即可恢复部分功能，这也可能是大家观点的依据所在。在给予病人EN治疗前，一定要确认病人无禁忌证，如消化道梗阻和出血等。EN液输注时注意速度、浓度、温度、病人舒适度和床头角度。大量临床实践证明，在术后24h后开始对病人进行EN，可以取得较满意的效果，而且时间越早病人的恢复情况越好。因为结肠的功能恢复较慢，大约在术后72h后，所以鼻胃管要一直留置，防止发生消化道梗阻。

  EN的供给途径目前有以下几种：经鼻空肠置管、经鼻胃置管以及术中空肠造口置管等。供给途径的选择由手术方式、EN 持续时间、病人的身体和精神耐受情况等，尽量选择无创和最符合病人生理的两个条件。当病人在短期内不能经口进食的情况下，可采用鼻胃管或鼻肠管。另一种途径为有创性的，如术中空肠造口置管。其优点可减少病人因吞咽困难、神经麻痹造成的误吸和食物反流造成的呕吐，对病人心理负担和自由活动的影响较小，缺点是可能发生肠梗阻和造口容易感染等并发症。EN的施行方法有间断滴注和连续泵入。间断滴注较为简便，病人可以自由下床活动，类似正常饮食时间间隔，临床上较为常用。营养液的泵入遵循从稀到浓、从慢到快、从少到多的原则，使消化道逐渐适应。首次输注速度宜慢，从30ml/h开始逐渐增加。温度保持在37～39℃。

  EN制剂的主要成分有糖类、必需氨基酸、脂肪、水、维生素、微量元素和一些植物膳食纤维。目前，EN制剂分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型。为了满足病人的营养需求，EN制剂应选择容易被肠道吸收，减少经过肠道后的固体残余量，渗透浓度不宜过高或过低，稳定性好。EN制剂一般不加入其他药物(除非已通过配伍验证)，以免影响EN制剂的稳定性和药物药效。EN制剂是热力学不稳定体系，氨基酸、pH值、电解质等均可能影响其稳定性。胰岛素与EN制剂不存在配伍禁忌问题，但在输注过程中，聚氯乙烯材料的3L袋会吸附胰岛素，使胰岛素不能均匀地随EN制剂一同输注，从而造成血糖严重波动。当病人在使用EN制剂的同时必须使用胰岛素时，可单独使用胰岛素泵输注胰岛素。另外还应注意，配制好的和开封的营养制剂，在4℃下最多放置24h，常温下一般放置时间不超过4h。

  1.鼻咽部并发症 鼻咽部疼痛不适、口干、吞咽困难、声音嘶哑等为长期经鼻空肠置管、经鼻胃置管常见的并发症。因导管局部压迫导致鼻咽部黏膜烂、溃疡、坏死等。可用等渗盐水、抗生素高效吸入雾化鼻咽部，2次/d，以减轻营养管对咽喉部的刺激。每天用清水润滑涂拭鼻腔黏膜，防止长期留置营养管压迫鼻咽部黏膜产生溃疡。

  2.导管并发症 经鼻营养管堵塞、脱出、打结、拔出困难等非常常见。可采用术中重新置管后应用慕丝线将空肠营养管缝合固定在鼻翼上，同时使用3M胶贴Y形再次固定，术后加强护理和观察。输注EN制剂前后要用等渗盐水冲洗导管至通畅洁净。冲管时，采用50ml注射器，持续推进，快慢交替冲管。若发生堵塞，可用5000U/ml尿激酶2ml，回抽后使用负压将药液注入管内，经2～3h可溶栓成功，使导管再通。

  3.消化系统并发症 ①腹胀和腹痛。EN制剂的浓度由低到高、量由少到多、速度由慢到快匀速输注，病人取半坐卧位，床头抬高，有助于减少腹胀、腹痛的发生率。在给予EN时，若病人腹胀明显，应首先减慢滴速或暂时停止输注，通过按摩腹部，适当下床活动，减轻症状；若无效，可加用胃肠动力药，将药物碾碎，溶解于冷开水中通过营养管注入。若持续无效，可调整营养途径。②恶心呕吐。调整合适的输液速度或浓度，采用恒温电加热器加热，使温度保持在37～39℃。③腹泻。可减少营养制剂的输注量，降低渗透浓度，保持适当温度，严格无菌操作，防止营养制剂污染。但对菌群失调引起的腹泻可在营养制剂中添加适量的双歧杆菌等。密切注意保护好反复腹泻病人的肛周皮肤，可在排便后用温水洗净肛周，或用3M 膜保护皮肤。④反流和误吸。EN制剂误入气管、肺和胸腔是EN致命的并发症。其与营养制剂不合适、影响吞咽的置管、不合适的体位等有关。因此，输注时尽可能使病人坐位呈45～60°角，定期检查营养管的位置，一旦发生误吸，即刻停止输注。鼓励病人积极主动咳嗽，必要时行气管内吸引或气管切开，预防吸入性肺炎的发生。少量误吸的病人可能无明显的呕吐和呛咳症状，而逐渐发展为肺炎。为减少误吸概率，EN治疗的病人杜绝持续平卧位、后仰位和床头角度过低。

  4.代谢并发症 在EN治疗中，可能会带来各种代谢并发症，包括液体、电解质、维生素和微量元素的过量或缺乏。在EN支持期间，应严密监测病人血糖、尿糖、24h尿素氮和电解质；定期监测病人肝肾功能、体重、大小便状况以及出入量等。近年研究表明，无论病人有无糖尿病病史，EN 制剂配方都应增加胰岛素以控制血糖。

  5.感染并发症 EN制剂是良好的培养液，一旦被污染，细菌很快繁殖，导致败血症、脓毒症、肺炎、吻合口瘘、脓胸、急性胃肠炎等相关并发症。持续EN泵入时，细菌可从胃肠道沿着导管逆行繁殖。因此，营养器皿及操作设备每24h应更换一次。家属自配营养制剂要求做到现配现用。营养制剂配置时注意无菌操作，操作者充分洗手。超过24h未用完的营养制剂应废弃。定期给予病人进行口腔护理。

  随着对EN基础和临床研究的深入，EN支持是食管癌病人术后营养支持的主要方式。病人的营养状态决定其预后。目前公认的是只要有胃肠功能，应首选EN支持，其安全性和有效性已为多数学者所认同。具体给予配方量也有相应的共识，但实际实施到临床病人存在一定的差异，不能做到因人而异、个体化治疗，这也是造成相应临床统计的数据和报道与实际不符，要求医疗工作者在今后的工作中进一步研究和总结。