“以后我就赖上你了”。这是一个患者出院时对我说的话。
这不是语言威胁，而是一位老年患者的感激之言。他一再表示今后身体不舒服了就到我这里来，希望我不要厌烦。对这样一位通情达理的患者，我怎么会厌烦！
任性的老爷子
这是一位患慢性肾脏病的老爷子，86岁，体重82公斤。有30年的高血压病史，25年的糖尿病病史，平时不规律用药治疗。3年前出现夜尿增多，双下肢水肿，1年前发现血肌酐升高，半个月前水肿加重而住院。
入院后检查发现，血压高，空腹血糖11mmol/L，餐后血糖21mmol/L，糖化血红蛋白9.2%；血肌酐高，肾小球滤过率54ml/min，肾衰已经到了中度。根据病史及尿蛋白微量，双肾略缩小，眼底动脉硬化，我们诊断：（1）、高血压性肾脏病，慢性肾衰竭，CKD3期；（2）、2型糖尿病；（3）、冠心病；（4）、颈动脉、下肢动脉粥样硬化等。给降压、降脂、改善循环等相应的治疗，一切都很顺利。但是，在降糖治疗上出现了问题。
他入院前一直用门冬胰岛素+甘精胰岛素+倍欣（伏格列波糖）治疗，胰岛素日用量50u，但他从不控制饮食，想吃什么就吃什么，所以血糖控制的非常不好。此前给他治疗医院的经治医生一直要求他控制饮食，但他根本不听，为此，儿女们还跟他闹气。
我第一次查房时，他儿子为此事当面向我“控诉”他，他不服，父子俩又争论了起来。儿子的意思是应该严格按照医生的要求严格控制饮食，他也能理解儿子的爱，但他的意思是，自己都这么大年纪了，就美食这点爱好，一辈子都这么过来了，也没什么大不了的。如果按照医生说的，这个也不能吃，那个也不能吃，像个清教徒一样生活，他受不了。如果严格控制饮食是为了延长生命的话，他宁可不要，他不接受没有生活乐趣的长寿。
循循善诱
这个老爷子的理念在临床上有一定的普遍性，确实代表了相当一部分老年糖尿病患者的思想理念。这是位有文化的老干部，离休后离而不休开始了文学创作，并且还有一定的建树。他耳聪目明，思路清晰，有独立的思想见解，所以儿女们说服不了他。
我问他，你不想控制饮食，那你想控制血糖吗？他说他也知道高血糖的危害，当然想控制了。我说，那就好，你可以不控制饮食，但是，你的胰岛素必需加量，这样可以吗？他父子俩一听，同时问，胰岛素的量不小了，还能加吗？我告诉他，他的血糖高是因为胰岛素用量不足，当然可以加量了。第一，现在的胰岛素是基因胰岛素，几乎没有副作用。只要用量合适，不出现低血糖，就请放心使用；第二，胰岛素用量的选择，以血糖值和体重等为依据，每日的用量可以用到0.8u/kg或更多。根据他的体重，还有很大的加量空间。他父子俩一听有道理，就同意了我的方案。
此后，胰岛素逐渐加量，大约10天后加至每日用量74u时，血糖控制的很好，空腹7mmol/L左右，餐后10 mmol/L左右，而且没有出现任何低血糖反应。随着血糖的控制，他对医生的各种治疗愈加的配合，甚至出院前我逗他，何必一边大口吃肉一边注射大量的胰岛素呢，而且这样对肾功能也非常不好，年龄大了也不需要那么多蛋白质，为什么不控制控制呢。他到现在觉得我说的有道理，表示将逐渐的减少蛋白的摄入。
每一次查房，除了问问病情之外，我还跟他聊几句他的生活乐趣和子女的情况等。期间一次私下聊天，他还给我讲了他的工作经历，离休后的生活及文学创作情况。他比较健谈，愿意向我谈他的工作生活创作，由于彼此感觉聊得来，我们还成了忘年交。每次见面他都主动跟我握手，很是亲热。所以也就出现了开头的一幕。
我们面对的是病人，而不是疾病
临床工作中，经常遇到这样的情况：你一听他的口音，猜出了他的家乡，甚至能说出他家乡的习俗；或者聊了几句发现和他有一些相同的爱好；或者耐心的倾听他的疾病痛苦；或者在不违背治疗原则的基础上尽量满足他的需求，等等。这样一两次接触，医患之间的距离就一下拉近。在这个基础上，治疗方案的实施以及医患相处要容易得多。
我们面对的是病人，而不是疾病。每一个治疗方案的实施，除了遵从诊疗规范之外，还应该考虑患者的感受，甚至有时候患者的感受高于治疗目标。而对患者明显错误的认识，我们还要进行科普指导，尽量纠正。所有这些，说起来容易，做起来有时候很难。但是，不能一句“我这是为你好”就给患者实施生硬的治疗，如果这样，就算你给患者付出了全部的心血，可能也得不到患者的理解。
此外，医患关系不同于一般的人际关系，患者病后大都有对疾病的焦虑心理，情绪不稳定，这也是容易发生医患冲突的客观原因。所以，一个好的临床医生，还应该有心理治疗技巧，并在情感平等的基础上实施关怀，做好安慰。总之，医患之间的沟通和交流非常重要。我们信奉的“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，其实就是临床工作中的人文关怀。
作者：李青天津市泰达医院肾内科主任医师
