2016年5月8日，由南京医科大学第二附属医院、第四军医大学西京医院主办的第三届中国整合肠病学学术会议在南京圆满落幕。粪菌移植到底是一项什么样的技术？具体是怎么进行操作的？它具体适用于哪些疾病？临床上如何实施呢？
作者：刘世义
在二十一世纪消化病学中，粪菌移植Fecal Microbiota Transplantation(FMT)以其奇特的方式和神奇的效果成为人们关注的热点。也许，你会认为这又是歪果仁研发出的什么暗黑科技，其实不然！
传说中的“黄龙汤”
2012年，南京医科大学第二附属医院的张发明教授在The American Journal of Gastroenterology杂志上发表论文，证明FMT并不是歪果仁的研究成果，我们的老祖宗在1700年前就已经开始研究这个技术了。据《肘后备急方》记载，“饮粪汁一升，即活”，而古代的中医大夫们称之为“黄龙汤”。也许你对《肘后备急方》并不熟悉，但是前些日子朋友圈刷屏的屠呦呦获诺贝尔奖的消息，你一定记忆犹新吧，青蒿素的发现就是来自于《肘后备急方》的灵感，这种巧合难道不神奇吗？当然，除了《肘后备急方》，《本草纲目》中也记载了多达二十多种用人粪治病的疗方。
粪菌移植到底是一项什么技术？
你知道吗？在人体肠道内寄生着大约1000多种100万亿个细菌，经过漫长的进化，它们与人类达到了一种共生共存的状态，它们就是我们平常所说的“肠道菌群”。肠道菌群与人体有着难舍难分的关系，它们甚至被当成人体的一个“器官”，在某些异常情况（比如大量抗生素使用）下，会导致人体肠道菌群的紊乱，从而导致各种各样复杂的疾病产生，而通过纠正这种肠道菌群的紊乱来治疗疾病，也就从中产生了现在的粪菌移植。
粪菌移植是将健康人粪便中的功能菌群，移植到患者胃肠道内，重建新的肠道菌群，实现肠道及肠道外疾病的治疗。主要通过胃镜、肠镜、鼻-空肠管、造瘘口、灌肠等方法将健康者粪便导入患者肠道中，利用健康者粪便中存活的有益菌群化解一些超级致病细菌所导致的人体健康危机。（在本次会议上也介绍了张发明教授发明的另一种新的粪菌移植的途径——经内镜结肠植管（TET），后文会详细介绍）
粪菌移植适用于哪些疾病？
FMT治疗被报告最多的适应证为难辨梭状芽孢杆菌感染（CDI），包括难治性、复发性以及重度CDI患者。2013年，FMT被列入CDI的治疗指南中，指南明确规定对反复3次发作的CDI病人，应考虑使用FMT治疗。随着更多的临床研究结果显示FMT的治疗意义，有理由相信FMT将会逐渐成为治疗CDI的主要疗法。
其他适应证还包括：炎症性肠病（IBD）、IBD合并CDI、肠易激综合征（IBS）、不明原因腹痛、腹泻、便秘以及非胃肠道疾病，如代谢综合征(肥胖、2型糖尿病)、慢性疲劳综合征、心血管疾病、自身免疫性疾病(多发性硬化、特发性血小板减少性紫癜)、神经系统疾病、自闭症等。
有研究表明FMT可使63%的IBD患者出现临床缓解，76%的患者可停用IBD相关药物且消化系统症状减轻。FMT对于溃疡性结肠炎（UC）不仅可以达到临床缓解而且可以达到临床及组织病理学的治愈，如UC患者接受FMT治疗后出现持续的临床和组织病理学治愈，而严重、复发型UC患者接受FMT治疗后出现临床、内镜和组织学逆转。
IBS病因不十分明确，但与肠道菌群失调密切联系，研究表明以便秘为主要症状的IBS患者肠道内硫酸盐还原菌的数量明显上升。有专家通过肠镜FMT治疗IBS和慢性便秘患者，治愈率达到36%；症状明显改善占16%；治疗失败占47%。Andrews等采用含拟杆菌属、大肠杆菌和乳酸菌属等20种非致病性肠道微生物的培养液，治疗慢性便秘型IBS，通过结肠镜行FMT治疗后，89%患者的排便、腹胀和腹痛立刻缓解。
而在本次会议上，张发明教授还介绍了他们团队的世界首例报道：粪菌移植有效治疗癫痫的病例。该病例患者为女性，6~13岁，癫痫大发作＞120次/年，同时伴有慢性腹泻；13~22岁开始服用抗癫痫药，癫痫大发作2~3次/年，生长迟滞，月经失调，诊断为克罗恩病合并肛瘘；22~23岁，行FMT后停用抗癫痫药，随访1年完全无发作，同时克罗恩病维持缓解，体重恢复15 Kg，月经规律，也可以正常工作。
那么，FMT是否直接或间接的对脑异常的放电、性激素水平、能量深入与代谢、急慢性炎症有改变呢，张发明教授的这则病例值得我们思考！
粪菌如何制备呢？
传统的制备流程：①将约50 g供体新鲜粪便样本置于搅拌器中，加入250ml无菌0.9%NaCl溶液进行初步均质加工；②将粪便浆体经不锈钢滤网过滤去除其中的大颗粒物质；③冰上转运至实验室并在采集后2h内进行处理；④将样本在氮气生物工程厨内进行称重并在匀浆器中进一步匀质处理；⑤浆体逐级经过直径2.0 mm、1.0 mm、0.5 mm和0.25 mm的不锈钢滤网过滤以去除未吸收的食物残渣和小颗粒物质；⑥将再次过滤的样本以6000 r/min的速率离心15min，并将沉淀再悬浮于0.9%氯化钠溶液中，得近无色无味的粪菌液。人工进行，效率低，质量不可控，粪便中一些成分，比如寄生虫卵，人工很难分离。
在2014年的肠病与粪菌移植学术会议上，张发明教授公布第一台粪菌智能化分离系统，用于代替人工从粪便里分离细菌。标准化FMT——智能粪菌处理系统在一定程度上解决了这些问题。用于采集粪便、分离粪菌，获得高度纯化的菌群，再经内镜或者引流管将量化的菌液注射到患者十二指肠末端。人工操作需要1~2个h完成的过程，该系统仅需10~15 min。
粪菌移植的途径
采取何种途径输注，主要取决于病变部位以及所患疾病的特点。目前常用有经口服，经鼻胃管、鼻空肠管、胃十二指肠镜，经肠镜及保留灌肠以及经造瘘口等。
传统口服方法简便、经济，但一般患者可能难以接受。经鼻胃管、鼻空肠管、胃十二指肠镜均需常规给抑酸药物以减弱胃酸作用，而且粪菌悬液有不一定能到达结肠远端部位，所以不适用于结肠病变患者，尤其合并肠梗阻的患者。经造瘘口可能会进一步增加感染概率。在本次会议上也介绍了另一种新的粪菌移植的途径——经内镜结肠植管（TET），通过普通肠镜检查至回盲部,沿活检孔插入TET管、送入导管至回盲部,3——4枚钛夹内固定TET管肠内端,退出肠镜,拔出导丝,最后用透明膜将TET管肛外端固定于臀部。这种创新的移植途径相比于传统的移植途径，更加简单经济，而且可以全结肠给药，同时方便短期内多次重复的治疗。
图片来源于张发明教授在本次会上的报告
粪菌移植升阶治疗策略
本次会议上，张发明教授作了“粪菌移植升阶治疗策略的整合治疗概念与价值”，那么何为升阶治疗呢？
所谓“粪菌移植升阶治疗策略”（step-up FMT），简单来说就是，以短期内单次或连续多次粪菌移植为基础，进一步结合其他传统治疗手段，而这些传统的治疗手段在粪菌移植治疗之前却无法实现控制病情的目的，移植之后就达到了缓解病情、脱离激素依赖、脱敏等目的。这就是1+1+1大于3的效果。整个治疗方案分三步：
Step 1：第一次粪菌移植，治疗后观察3-7天，评估患者的临床反应；若改善不明显则进入第二步；
Step 2：第二次粪菌移植治疗，继续观察3-7天，评估其临床疗效；若患者仍无法从第二次粪菌移植获益，则进入第三步；
Step 3：短程激素治疗（2-4周后开始减量），继续观察其疗效，若治疗效果明显，则进入随访观察加维持治疗阶段，若治疗效果不佳，则转换其他治疗，如继续使用激素治疗或转换为生物制剂治疗。
对于Step 1、Step 2及Step 3治疗过程中所有治疗效果不佳患者，均可选择直接进行转换治疗（激素、生物制剂等）。
