对于分级诊疗的作用和意义，全社会几乎没有异议，就是医疗资源配置达到最佳状态，能产生最佳的成本效益。面对我国医疗体制改革陷入困境的现状，大家都认为“分级诊疗”是一剂治疗医疗体制的好药，应当在政府主导下作为一项“制度”建立起来，除了相关部门要发文规定各级医疗机构的业务范围和界定各级医疗机构功能之外，还强调“三医联动”，要求医疗保险部门拉大对参保患者在各级医疗机构就诊的支付比例。有些学者甚至提出，应当由医疗保险部门作出行政性规定，要求患者必须先到基层首诊，然后转诊，否则不给报销。理由是这是国际先进经验，英国就是这样规定的。
毫不否认，无论在英国、德国还是台湾，全科医生提供的基础医疗服务占了医疗服务的主要部分，患者就医一般是先去看全科，通过转诊才去（不是才能去）专科或住院。这种有序的服务模式确实先进、有效率，是我们求之若渴的东西。然而，形成这种良好的分级就医秩序，绝不像我们仿制进口产品那样简单，把外国的图纸拿过来就可以生产出相同的产品。“知其然”但不“知其所以然”是这几年医疗卫生体制改革学习国外经验中最经常犯的错误，比如基本药物制度、全科医生签约制度、国家药品谈判制度、全民免费医疗制度等。“东施效颦”成了我国医疗卫生体制改革重复多年的故事，目前，在推进分级诊疗中似乎也存在这种趋向。
一、分级诊疗到底是什么？
首诊在社区、转诊到专科住院是分级诊疗程序性的描述，不是分级诊疗的性质或属性。分级诊疗是某些人讲的一种“制度”吗？是一种“管理体制”吗？是不是真的存在某些人说的“在改革开放前我国曾经建立过分级诊疗制度”?笔者认为：
第一，分级诊疗不是一项单独的制度，而是良好的医疗制度运行的结果，是医疗服务体系的一种良性状态。
无论是考察英国还是德国，我们并没有发现其有专门的法律将分级诊疗作为一个制度进行规范，而是将分级诊疗作为医疗服务体系管理制度、医疗保障制度追求的目标。也就是说，分级诊疗是其所有医疗、医保制度运行产生的制度结果，而不是制度的本身。英国和德国之所以有分级诊疗的结果，其制度的基础是有开放、竞争的医师自由执业管理制度和以私立诊所为主的门诊医疗机构开业管理制度。政府的区域医疗规划，并不是强制性地进行所有制选择，医疗机构的功能分级以及患者的就医取向，都是在这些管理制度下长期自然形成的结果。
英国对诊所医生服务的按人头付费、德国对诊所医生服务的按项目点数付费，并不是为了建一个“分级诊疗制度”的配套政策，更不是为了强行要求患者到基层首诊的制度规定，而是因为医疗制度产生了分级诊疗的良性结果，医保依据这样一个良性结果进而采取合适付费方式，达到最好的成本效益。这种因果关系和内在逻辑，我们必须清楚。
第二，分级诊疗不是医疗机构在地理空间上的分开和指令性功能分级，而是医疗服务在功能上的连续。
各级各类医疗机构必然存在于各自独立的地理位置，这是一种自然状况。有人认为，我们的分级诊疗没有形成，是因为三级医疗机构有普通门诊，建议规定三级医疗机构撤销门诊（传说上海将这样），在空间上形成分级诊疗的格局。德国、英国的大型医院本身提供住院、急诊和专科门诊服务，确实不提供全科诊疗服务，但其医院的区域内却有不少全科诊所，甚至有些诊所租用的是医院的房屋。
这种医疗机构在空间上的配置结果，不是人为行政干预的结果（如我国依据政府行政分级的医疗配置），而是各类医疗机构为了医疗服务在功能上相互衔接而相互协作的结果——诊所的全科医生离居民的距离能够尽量近，能够解决大部分基础医疗问题，并与专科医生、医院建立紧密的协作关系（英国、德国的各类医疗服务者之间有很多合作契约），以解决技术手段要求高的复杂医疗问题等等。这些功能上的衔接构成了分级诊疗的实质，与诊所和医院在空间上的距离和医院的级别没有任何关系。
第三，分级诊疗不是患者就诊在空间上的简单转移，而是患者接受的医疗服务在内涵上的衔接。
我们有很多研究报告认为，分级诊疗的状态不能形成，是中国患者的就医习惯不好，甚至说是素质问题。这颠倒了黑白、混淆了是非。即便是有“久病成良医”的说法，但即使一个国家的绝大多数人都是大学毕业，也不可能都达到医学专业人员的医学水平，同时也不可能对各类医疗机构的功能与其自身疾病是否对应能够准确认知（即便是在互联网时代）。因此，患者的需求不仅仅是希望首诊的医生尽量能够看出病、治好病，同时也希望首诊医生能够在看不出、看不好病的情况下，提供再到哪去看的专业意见，并提供转诊服务（转诊是服务而不是控制手段），主动向上与专科和住院医生沟通病情（下转也是如此）。如果患者能够得到这种各类医生手拉手的连续服务，而且还能节省时间等间接医疗成本，谁还会“就医习惯”不好。在我们现行的医疗服务体系下，强行让患者从基层机构向三级医疗机构转移，而患者得不到服务内涵的相接，结果必定是增加麻烦，重复检查，增加支出，延误病情，甚至要命。
第四，计划经济时期的分级诊疗，是全面经济管制和社会管制的结果，而不是优良就医次序的状态。
分级诊疗的有序状态，有很强的程序性特征，形成优良的秩序如排队可以有两种方法：一种是通过类似军队指令性管制而形成队列；一种是在竞争中为追求最大效率自然达成的社会共同契约，人们乘车排队、购物排队。前者简单快捷，适用于突发事件；后者缓慢渐进，适用于常态下的社会经济生活。
前三十年我们采取了高度集中管制的计划经济体制，所有的社会经济活动都按行政级别分级管制，人们被限制在一定区域内活动，医疗资源的配置同样如此，人们的就医行为也因此被管制（到外地就医和其他原因到外地都要开证明），这是当时分级诊疗的制度基础。计划经济管制的结果大家心知肚明，难道当时的管制型分级诊疗就能够例外？不能，计划经济制度导致了医药资源极度缺乏下的不公平配置和不公平享受，权力的大小决定就诊的自由度，决定获得医疗服务的多少和水平的高低。
后三十年改革的核心是对经济社会管制的放开，随着市场经济体制的建立和社会管制的逐步放开，人的自由流动使计划经济时期的分级诊疗状态失去了导致其形成的经济社会制度前提，管制型分级诊疗状态必然走向消亡。我们希望分级诊疗这种优良就医次序状态的出现，是通过违背改革开放大势，坚持指令性的管制措施来实现？现在还有那种经济社会制度的基础吗？因此，市场经济体制下的分级诊疗状态，必须通过适应市场经济的医疗管理制度来形成。
二、我们怎样改革才能形成分级诊疗的状态？
回答这一问题，我们必须要基于一个基本常识：患者的就医取向，不是依据有无医疗保险，而是依据能够满足其需求的医师分布结构。简单说，病人跟着医生走，不是跟着报销比例走。这是个“要命”的常识，没有多少大道理可讲。因此，要形成分级诊疗状态，前提是有一个医师资源合理分级配置的状态，而这个状态形成的制度基础，是有良好的医师管理制度和医疗机构开业制度。
2010年到2012年是基层医疗机构改革强基层、建机制的时期，各地医疗保险也建立了普通门诊，并拉大了基层和三级医院的报销比例，但结果如何？根据卫生部门的统计公报，2010年到2012年一级医院的执业（助理）医师数从92887人增加到101952人，净增9065人；而三级医疗机构从406743人增加到529762人，净增123019人。同期一级医院的诊疗人次从14574万人次增加到16767万人次，净增2193万人次；三级医院诊疗人次从76046万人次增加到108671万人次，净增32624万人次。同期一级医院医生人均年诊疗人次从1569人次增加到1645人次，净增76人次；三级医院医生人均年诊疗人次从1870人次增加到2051人次，净增181人次。
这三组数据说明什么？一是医生配置失衡问题越来越严重，强基层的政策没有看到正向作用；二是患者跟着医生走，报销政策引导患者就医的导向作用有限；三是三级医院医生工作负荷比一级医院的增加明显，更加刺激三级医院扩大医生规模。这显示医疗体系陷入了与形成分级诊疗状态完全相反的恶性循环。为什么？根子在于这几年的医疗体制改革继续坚持并且进一步强化了行政管制：强制基层医生用药范围、强制实行收支两条线、强制招标降价、强制零差率、强制规定各级医院的业务功能等等。
分级诊疗状态是良好的医疗管理制度的产物。既然实践证明，强制指令性的医疗管理制度不能产生分级医疗的结果，就要转换思路，把改革的方向转到放开医疗管制上来！我们在学习国外这个那个先进经验（比如说医保管理体制）时不强调中国特色（恰恰管理体制就需要强调中国特色），为什么在回归医生自由执业制度、开放社会办医（特别是社会办非营利医疗）和减少政府国有医疗机构等国外医疗管理常识（包括1956年前中国医疗体制）时，就要强调中国特色？
医疗行业存在特殊性，但医疗的特殊性与政府主导下的强制指令性医疗管制没有内在逻辑关系。医疗行业的特殊性在于并非任何人都可以从事这个职业，必须通过专业学习取得国家认可的资格，这需要立法建立国家医师执业资格审查制度；其次，特殊性还体现在医患难以形成公平交易，这需要国家建立医保制度，形成与医疗服务提供者之间的公平交易机制。在这两个特殊性都已经解决了的全民医保的今天，医疗管理制度继续坚持对医生执业、对医疗机构开业的管制制度就没有必要。
如果没有建立以医师自由执业为核心的医师管理制度，没有开放竞争的以社会办非营利性医疗机构为主体的医疗服务体系，在政府垄断的公立医疗体系和医师“单位人”制度下，分级诊疗不可能实现。在医疗分工越来越细的今天，医生们人各有志，有人喜欢全科、有人喜欢专科、有人喜欢当住院医生。全科医生依靠高质量处理绝大多数的基础医疗问题，赢得有规模的服务对象，继而获得较高的社会地位和体面的收入。而专科医生依靠高精尖的技术能力和技术手段，获得技术地位和体面的收入。有了自由执业的医疗管理制度，才有医生们对执业发展道路的自主选择，才有医生们在自己选择的道路上“人往高处走”的机会，分级诊疗才有制度基础。有了多种所有制并存的医疗服务体系，才会有同类医生之间的相互竞争而提高服务质量，才会有不同类别医生的相互协作而提高服务效率。
三、医疗保险在分级诊疗状态形成中有什么作用？
有人说，为实现分级诊疗，医疗保险要通过支付政策引导患者的流向；甚至有人建议，医疗保险应当强制患者社区首诊，否则不能报销。卫生部门的人这样讲可以理解，因为他们需要找一个人替他承担对医疗体制不改革所导致的就医秩序混乱的黑锅。而匪夷所思的是，医疗保险系统也有人这么讲，还积极配合跟着这么做。比如建所谓的普通门诊统筹，理由是通过扩大门诊对小病的保障范围，引导病人进社区，可以调控医疗资源的配置。但结果是到基层就诊的人多了，到大医院就诊的人更多了。基层医生多了一点点，大医院医生也更多了。再比如拉大基层和大医院支付比例的措施违背了基本医疗保险基本原理，花了冤枉钱，还使社会对基本医保的功能产生怀疑，引出了一个怪胎——大病保险制度。
医疗保险制度与分级诊疗之间并非因果关系。医疗保险作为支付者，与医疗服务提供者之间是市场关系，医疗保险是要利用好分级诊疗的结果来实现成本效益最大化，就像商店的配置是其市场竞争的结果，消费者再从中作出有利于自己的选择。而医疗管理制度与分级诊疗之间才是真正的因果关系，分级诊疗是良好的医疗管理制度运行的良好结果。但只要有强制指令性的医疗管理制度存在，分级诊疗就不可能实现，医疗保险作为支付者也无法通过分级诊疗达到成本效益最大化。那些看起来十分有道理的，旨在通过医保促进分级诊疗的措施，在现行医疗管理制度下只能是吃力不讨好。
如果我们希望医疗保险能当期稳健运行，如果我们希望有一个分级诊疗的良好状态，当前我们要做的，不是再出台什么主动引导患者就医流向的支付政策和保障政策，而是强化管理以尽量堵塞现行医疗管理制度带来的漏洞，尽量减少基金和患者费用的损失。其中，最为迫切的是，强力推进医疗管理体制改革回到正确的方向。医保在医改中多年背黑锅、花不少冤枉钱的状况不可以也不能够再持续下去了。我们必须给社会、给高层决策者讲清楚，下一步医改的核心在于，坚决贯彻十八届二中全会的精神，简政放权，改革指令性医疗管制制度，建立医生自由执业、自由开业的医疗管理制度。
参考文献
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（本文原载于《中国医疗保险》2015年第10期）
