北京市朝阳区卫计委昨天（4月6日）公布，朝阳医院医联体针对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和慢性阻塞性肺病等五种慢性病，建立二、三级医院与社区卫生服务中心之间的双向转诊通道，引导慢性病患者回归社区。
据朝阳区卫计委介绍，朝阳医院医联体针对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和慢性阻塞性肺病等五种主要慢性病，实行三级医院专科医师、基层全科医师和健康管理师“专全结合”的服务模式。“专全结合”模式可以使医生更全面地掌握社区广大慢性病患者的情况，建立专科医生和全科医生的有效对接，提升慢性病管理水平，并推动“慢病先行、双向转诊”分级诊疗体系的实现。
据了解，朝阳医院医联体以朝阳医院为核心，包括武警北京总队医院、朝阳区第二医院、朝阳区中医院、北京英智康复医院，以及六里屯、八里庄、三里屯等9个社区卫生服务中心。其中，每个社区卫生服务中心将根据这五种慢性病组建5个“专全团队”，每个团由1名团队长、2至3名责任医生和4至6名健康管理师组成。团队长为医联体内二、三级医院专科医生，责任医生为社区卫生服务中心全科医生，健康管理师由取得相应资质的医务人员担任。
除基本慢性病诊疗外，“专全团队”还将开展以医联体为特色的家庭医生式服务签约，负责管理五种慢性病患者。全科医生与居民签约后，签约人每次就诊时，系统会将其自动分配给责任医生，方便医生连续性地观察患者病情变化。同时，社区卫生服务中心设立专病门诊，由相应专业团队医生出诊，为签约患者提供诊疗服务。
