慢性肾病的营养治疗
一、慢性肾病中的代谢紊乱
1. 蛋白质代谢紊乱 慢性肾病时蛋白质代谢紊乱表现最为突出，通常有两大结果：①蛋白质代谢产物蓄积（即氮质血症）：可引起各系统症状。②营养不良：包括血白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白、补体和组织蛋白水于下降，血浆和组织的必需氨基酸水平降低、某些非必需氨基酸水平增高等，影响预后及生存质量；明显的营养不良可造成CRF患者生活质量下降、贫血加重、免疫力下降、感染机会增多、多个系统功能紊乱和死亡率增高。
2. 水、电解质及酸碱平衡 在慢性肾病患者中，钠、钾、氯、钙、磷、镁等电解质的代谢紊乱和代谢性酸中毒十分常见。上述代谢异常，可使C RF患者出现多个系统功能紊乱的临床表现，严重者可有生命危险（如严重的水钠潴留、高钾血症等），也可对其他营养素（如蛋白质）的代谢带来不利影响。
3. 糖代谢异常 主要表现为糖耐量低减，偶有低血糖症发生。代谢性酸中毒、高PTH血症以及尿毒症毒素(如甲基胍)等均可影响胰岛素对血糖的调节作用。
4. 脂质代谢异常 高脂血症在慢性肾病病人中相当常见。表现为轻到中度高甘油三酯血症或/和轻度高胆固醇血症。脂蛋白异常表现为血浆脂蛋白a、极低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白水平则明显降低，而低密度脂蛋白水平大都正常。
二、慢性肾病中营养疗法的意义
1. 研究表明，低蛋白饮食并不影响生存率及并发症的发生率。而且，只要补充必需氨基酸或它们的酮酸和足够能量，就能维持良好的营养水平。
2. 缓解尿毒症状的作用 应用必需氨基酸(EAA)）+α-酮酸疗法，补充病人所需的必需氨基酸，使尿素氮得到再利用，因而可促进体内蛋白质合成，降低血中氮质代谢产物的浓度， 使由于氮质代谢产物引起的相应症状得到部分缓解。营养疗法还可通过纠正代谢性酸中毒来抑制蛋白质的分解/或改善蛋白合成，以减少其些尿毒症毒素蓄积：通过减轻内分泌紊乱(甲状旁腺功能亢进、胰岛素抵抗等)。使其相应的并发症如肾性骨病、皮肤瘙痒、消化道出血、，高血压等临床表现减轻。
3. 延缓慢性肾病进展 蛋白饮食可以明显影响肾脏血流动力学，进而改变肾小球滤过。低蛋白饮食则可使高滤过减轻，肾单位损害程度降低。
营养治疗的具体实施
1. 限制蛋白摄入量：①肾功能不全代偿期(GFR50-80ml/min)：可采用正常饮食，1g.kg-1.d-1(70g)；②肾功能不全失代偿期（GFR 20—50ml/min）及肾衰竭期(GFR 10—20ml／min)：低蛋白低磷饮食，蛋白质为0.5-0.6g.kg-1.d-1（约35~45g），磷为5~10mg.kg-1.d-1，另加α-酮酸或必需氨基酸制剂(0.1~0.15g.kg-1.d-1)；③尿毒症期（GFR<10ml/min）：极低蛋白低磷饮食，蛋白质为0.3~0.4g.kg-1.d-1(约20~30g)，磷为5~8g.kg-1.d-1，另加α-酮酸或必需氨基酸制剂（0.1~0.2 g.kg-1.d-1）；④糖尿病肾病患者：蛋白摄入量可适当放宽，通常比糖尿病肾病衰竭患者多0.05~0.1 g.kg-1.d-1，且应在GFR<15ml/min时就应开始极低蛋白低磷饮食。
2. 蛋白质、氨基酸/α-酮酸比例营养治疗中应注意动物蛋白和植物蛋白比例的适当 保证动物蛋白的比例在50%-60 %左右；对已应用α-酮酸或必需氨基酸制剂的患者，可不必限制比例。由于植物蛋白也含有较高的必须氨基酸成分，扩张肾小管作用不突出，可减轻肾小球高滤过的作用，对延缓肾脏疾病进展有利。应用适当的EAA和α- KA比例可更有利于改善蛋白质代谢。α-KA的优点在于：不含氮，用量稍多也不会引起体内氮代谢物增多，α-KA与NH2生成必需氨基酸，有助于尿素氮再利用，α-KA制剂中含有钙盐，对纠正钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢有利。
3. 矿物质、微量元素、维生素、L- 肉碱等营养素的充分摄入
①钠 摄入量因人而异，但高血压、水肿、肾功能严重损害的病人，钠的摄入量的限制必须严格，一般应为500～1500mg／d。
②钾、磷 对肾功能严重损害的病人的摄入也必须限制，钾摄入量一般为400～800mg／d。磷摄入量一般为500～700mg／d。
③)铁、锌 对透析患者，应当注意定期检测血清铁、锌的浓度，及时给予口服制剂。部分透析患者常需要静脉补铁，方可完全纠正缺铁，并根据血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白水平调整剂量。
④补充维生素 如B6(10～100mg／d)、B12(500μg/L)、叶酸(5～15mg／d)等，可显著改善高同型半胱氨酸血症，降低发生心血管病的危险因素。
⑤L-肉碱 L-肉碱的作用主要为改善脂代谢、肌肉代谢、心肌代谢、贫血等。及时纠正低肉碱血症，使有关临床症状，如乏力、纳差、贫血等缓解。各阶段C RF患者都应当重视进食肉类(食品中L-肉碱的主要来源).对进食差、或单靠进食难以纠正肉碱缺乏的患者来说，多选择静脉补充L-卡尼汀，其总量一般为3g／周(1.5g一5.0g／周)。
⑥外源性激素或生长因子 补充红细胞生成素、活性维生素D3，有利于改善营养治疗的效果。外源性生长激素或胰岛素样生长因子的应用．可在有经验的专科医师指导下短期内适当补充，对改善食欲、改善营养状况有—定帮助。
